Region Nordjylland

Flere utilsigtede hændelser rapporteres fra sygehuse til gavn for patienterne

Pressemeddelelse   •   Feb 17, 2011 07:05 CET

Det går den rigtige vej med at opdage og rapportere utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. På et år er der alene på Sygehus Vendsyssel sket en stigning på 117 procent i antallet, og det gavner patienter og personale.

Det er blevet i orden at rapportere

Nye tal viser, at ansatte på Sygehus Vendsyssel meldte 432 sager ind til Sundhedsstyrelsen i 2010, hvor tallet året før lå på 199. Det er altså en stigning på 117 procent. Samlet set for Region Nordjylland er der tale om en stigning på 54 procent.

De mange indberetninger viser, at der er skabt en god kultur på sygehusene i løbet af ganske kort tid, fordi de ansatte nu rapporterer om mange flere af de utilsigtede hændelser, som de enten selv begår eller støder på i deres arbejde.

- Ved at rapportere om de utilsigtede hændelser hjælper og støtter de ansatte hinanden, og i sidste ende betyder det bedre behandling for patienterne. På den måde er medarbejderne sammen om at synliggøre, hvor der er en kvalitetsbrist. Det bliver alles ansvar at forbedre bristen, så det både er trygt for personalet at gå på arbejde, og så det er patientsikkert, siger risk manager Vivi Pedersen fra Sygehus Vendsyssel.

Sundhedsfaglig direktør i regionen bakker op om indsatsen:

- Vi ser i disse år en yderligere bedring i sikkerhedskulturen på sygehusene og i psykiatrien, og det vil fortsætte i 2011 med flere tiltag, der blandt andet handler om en proaktiv tilgang. De flotte resultater i 2010 skyldes også sygehusenes arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel, siger Jens Winther Jensen, sundhedsfaglig direktør.

Risk manager Vivi Pedersen fra Sygehus Vendsyssel har været med til at sætte særlige tiltag i gang på området.

- Sammen med lokale patientsikkerhedsnøglepersoner og kvalitetsorganisationen har jeg sat særligt fokus på at få langt flere medarbejdere til at rapportere om de utilsigtede hændelser. Det er blandt andet sket ved at indføre de såkaldte SPOT-kort, siger Vivi Pedersen.

SPOT-kort er en fortrykt side, hvor man hurtigt kan notere Sted, Patient, Observation og Tid/dato for en utilsigtet hændelse, som derefter bliver indtastet i Dansk PatientSikkerhedsDatabase.

- Patientsikkerhed er et indsatsområde, som vi prioriterer højt. Derfor er det blandt andet min opgave at sætte tiltag i værk, som løfter patientsikkerheden, og her er indrapporteringen et af dem, siger Vivi Pedersen.

Tidligere har tendensen været, at ansatte på landets sygehuse har haft svært ved at erkende, at der begås fejl for eksempel med håndteringen af medicin, men den holdning er altså godt i gang med at vende.

Størstedelen af sagerne er såkaldte ”nær-ved” fejl, altså fejl som var lige ved at blive begået, men blev opdaget. Disse sager er gode at lære af, da de ikke er så følsomme.

- Jo flere sager vi rapporterer ind til Sundhedsstyrelsen - jo bedre for os alle. Når vi melder en fejl ind, er risikoen mindre for, at fejlen sker igen, fordi vi kender til den og kan handle og forebygge, siger Vivi Pedersen.

Yderligere informationer

Nye tal fra Sundhedsstyrelsen: 

41.501 utilsigtede hændelser blev i 2010 indberettet fra landets sygehuse til Sundhedsstyrelsen.

Sygehus Vendsyssel har haft en fremgang på 117% fra 2009 til 2010.

Psykiatrien har haft en fremgang på 90 procent fra 2009 til 2010.

Aalborg Sygehus har haft en fremgang på 60 procent fra 2009 til 2010.

Sygehus Thy-Mors har en fremgang på 17 procent fra 2009 til 2010.

Anæstesien har haft en fremgang på 52 procent fra 2009 til 2010.

Sygehus Himmerland har en lille nedgang på 16,4 procent fra 2009 til 2010.

Utilsigtet hændelse

En utilsigtet hændelser defineres i sundhedsloven som en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, som har skadet eller kunne have skadet patienten. Det kan være både kendte og ukendte fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, som skete eller blev afværget eller af øvrige grunde ikke indtraf.

Et eksempel på en utilsigtet hændelse kunne være at man kalder patienten ind fra venteværelse ved opråb af navn. I undersøgelsesrummet opdages det, at det ikke er den rette patient, da CPR-nummeret kontrolleres.

Et andet eksempel kunne være, at man giver en patient Ciprofloxacin 500 mg i stedet for en Clarithromycin 500 mg, da navnene på præparaterne, æskerne og pillerne ligner hinanden.


Yderligere information

  • Kontaktperson:
  • Risk manager, Sygehus Vendsyssel Vivi Pedersen
  • Tlf. 99 64 15 17