Dokumentasjon i helsetjenesten – et nyttig verktøy

Helsepersonell har både en juridisk og faglig plikt til å dokumentere. Allikevel opplever mange at det er krevende og utfordrende. Hva og hvordan skal man dokumentere? Og hvordan kan dokumentasjon brukes som et nyttig verktøy i arbeidet?

Å knytte dokumentasjon til en plan
Fortløpende dokumentasjon er det helsepersonell skriver i pasientens journal etter et oppdrag eller på slutten av en vakt. Dette kan knyttes til en plan (tiltaksplan, pleieplan, sykepleieplan) for å sikre at dokumentasjonen blir strukturert, slik at informasjonen henger sammen og er tilgjengelig. Det er avgjørende for at helsepersonellet skal kunne utføre rett helsehjelp til rett tid og at helsehjelpen blir gitt av personell med rett kompetanse.

Hva og hvordan skal man dokumenter?
Dokumentasjonen skal inneholde både planlagt og utført helsehjelp og skal begrunnes. Dokumentasjonen består av relevant informasjon om hva helsepersonell har observert, vurdert, besluttet og gjort, og eventuelle endringer i pasientens situasjon.

Noe av utfordringen med å dokumentere er å vurdere hva som er relevant informasjon. Hva er for eksempel relevant å dokumentere etter at en prosedyre er gjennomført? Eller hva er grunnen til at man må igangsette en prosedyre? Er det noe spesielt ved prosedyren som må følges opp videre?

Vi må altså stille oss selv, pasienten og/eller pårørende faglig relevante spørsmål når vi vurderer opplysningenes relevans, og vi må stille spørsmål som er relevant for den aktuelle pasienten og den aktuelle situasjonen.

Et nødvendig og nyttig verktøy
Dokumentasjon er et nødvendig og nyttig verktøy og en vesentlig del av helsepersonells yrkesutøvelse. Derfor er dokumentasjon også helt sentralt i det digitale prosedyreverktøyet SHB (Sykepleiehåndboka).

Dokumentasjon i SHB
Under hver prosedyre finner du veiledning til hva som kan være aktuelt å dokumentere til den aktuelle prosedyren. Som en hjelp til å dokumentere avgjørende observasjoner og vurderinger. Fører observasjoner som er gjort under en prosedyre til endring av pasientens status eller til nye tiltak, må planen oppdateres. 

Om SHB:
SHB er et kunnskapsbasert kompetanseverktøy for spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, undervisningssektoren og privatpersoner. Verktøyet inneholder prosedyrer, fagstoff innen sykdomslære, førstehjelp, etikk og juridiske emner. SHB skal bidra til sikker pasientbehandling og økt kvalitet i helsetjenesten, sikre likebehandling av pasienter og være et verktøy for internundervisning og kompetanseheving.

Av fagredaktør Christine N. Evensen