​Dokumentasjon i helsetjenesten – nødvendig onde eller nyttig verktøy?

Helsepersonell har både en juridisk og faglig plikt til å dokumentere. Allikevel opplever mange at det er krevende og utfordrende. Hva og hvordan skal man dokumentere? Er det forskjell på hvordan en sykepleier, helsefagarbeider eller assistent skal dokumentere? Og hvordan kan dokumentasjon brukes som et nyttig verktøy i arbeidet?

Å knytte dokumentasjon til en plan

Fortløpende dokumentasjon er det helsepersonell skriver i pasientens journal etter et oppdrag eller på slutten av en vakt. Dette kan knyttes til en plan (tiltaksplan, pleieplan, sykepleieplan) for å sikre at dokumentasjonen blir strukturert, slik at informasjonen henger sammen og er tilgjengelig. Det er avgjørende for at helsepersonellet skal kunne utføre rett helsehjelp til rett tid og blir gitt av personell med rett kompetanse.

Det er sykepleiers ansvar å utforme en plan, men helsefagarbeidere er en viktig samarbeidspartner i dette arbeidet. Det er derfor viktig at helsefagarbeidere vet hva en slik plan skal inneholde. Assistenter er sjeldent involvert i utarbeidelsen av en plan. Men planen ligger også til grunn for assistentenes arbeid og de bør derfor kjenne til innholdet.

Hva og hvordan skal man dokumenter?

Dokumentasjonen skal inneholde både planlagt og utført helsehjelp og skal begrunnes. Dokumentasjonen består av relevant informasjon om hva helsepersonell har observert, vurdert, besluttet og gjort, og eventuelle endringer i pasientens situasjon.

Noe av utfordringen med å dokumentere er å vurdere hva som er relevant informasjon. Er det for eksempel relevant å dokumentere at fru Svendsen har spist to brødskiver med syltetøy? For å finne ut det må helsepersonell vurdere relevansen gjennom faglig begrunnede spørsmål. For eksempel:

• Har pasienten spesielle utfordringer knyttet til væske og ernæring, som å spise for lite, spise for mye, diabetes eller andre sykdommer, hvor kostholdet har direkte betydning?
• Har pasienten gjennomgått en operasjon, eller er det lenge siden han eller hun har spist fast føde?

Hvis det ikke er en sammenheng mellom at pasienten spiste brødskiver og sykepleierelaterte eller medisinske tilstander, er opplysningen om at pasienten spiste brødskiver med syltetøy irrelevant og unødvendig å dokumentere. Da vil slik informasjon fylle opp pasientjournalen med unødvendig tekst.

Vi må altså stille oss selv, pasienten og/ eller pårørende faglig relevante spørsmål når vi vurderer opplysningenes relevans, og vi må stille spørsmål som er relevant for den aktuelle pasienten og den aktuelle situasjonen. Finnes det en plan vil disse vurderingene være lettere å gjøre.

Ulike yrkesgrupper dokumenterer forskjellig

Alle som gir helsehjelp har plikt til å dokumentere, men alle skal ikke dokumentere på samme måte. Det er forskjeller i innhold og metode for hvordan en assistent, helsefagarbeider og sykepleier skal dokumentere i pasientjournalen. Tabellen viser hovedtrekkene i disse forskjellene:

• Sykepleieren har ansvar for å sikre kontinuitet og kvalitet gjennom helhetlig og sikker behandling, pleie og omsorg. Sykepleieren vurderer pasientens situasjon og tar beslutninger om tiltak og om pasienten trenger helsehjelp på et annet nivå, eller følges opp videre i egen tjeneste.
• Helsefagarbeideren har et selvstendig ansvar for å utøve pleie og omsorg, og er en viktig samarbeidspartner for sykepleieren. Helsefagarbeiderens dokumenterte observasjoner og vurderinger gir sykepleieren et godt grunnlag for videre vurdering slik at riktige beslutninger om tiltak for pasientens beste kan fattes.
• Assistenten gjør et viktig arbeid hos pasienter som ikke har sammensatte behov. Gjennom sitt arbeid hos pasientene, kan assistenten gjøre viktige observasjoner. Det er derfor viktig at assistenten rapporterer og dokumenterer disse observasjonene slik at de blir formidlet til helsepersonell som kan fatte beslutninger om tiltak.

Et nyttig verktøy

En oppdatert og fullstendig plan er et godt utgangspunkt for å kunne gjøre gode, begrunnede vurderinger. Uten en slik plan vil det for eksempel være vanskelig å vurdere om observasjonene som blir gjort betyr at pasientens helsetilstand er i endring.

Helsefagarbeiderens observasjoner og vurderinger gir et viktig beslutningsgrunnlag for sykepleier. Helsefagarbeider og sykepleier samarbeider tett i beslutningsprosessen. Assistentens observasjoner er også viktige i vurderings- og beslutningsprosessene. Det er avgjørende at assistenten rapporterer om observasjoner som gjøres, skriftlig og muntlig. Helsefagarbeideren og sykepleieren kan da vurdere nye observasjoner opp mot det som er pasientens «normaltilstand».

For å få til dette er det avgjørende at observasjoner og vurderinger som er gjort tidligere er skrevet i pasientjournalen og er tilgjengelig. Fører observasjonene til endring av pasientens status eller til nye tiltak, skal planen oppdateres.

Kunnskap helt enkelt!

Qudos er Gyldendals nye digitale verktøy for fagutvikling i helsetjenestene. Her finner du blant annet to kurs om dokumentasjon – ett for sykepleiere og ett for helsefagarbeidere og assistenter, laget i samarbeid med forfatter Edith Roth Gjevjon. Målet med kursene er å bidra til at helsepersonell styrker sin kompetanse om dokumentasjon og hvordan dokumentere. Ediths kompetanse og interesse for temaet gjør kursene praksisnære, lettfattelige og brukervennlige. Edith er offentlig godkjent hjelpepleier og sykepleier. Gjennom sitt mastergradsarbeid har hun skrevet om sykepleiedokumentasjonens kvalitet i hjemmesykepleien og gjennom sin doktoravhandling om kontinuitet I hjemmesykepleien.

For mer informasjon om Qudos gå til www.qudos.no

Av fagredaktør Christine N. Evensen