Lex Maria-anmälan: Andningsuppehåll vid hjärtoperation

Akademiska sjukhuset lex Mariaanmäler en händelse där en patient utsattes för ett oplanerat långt andningsuppehåll under en hjärtoperation. Orsaken var att respiratorn stängdes av på ett felaktigt sätt.

Vid operationer i brösthålan stängs andning med respirator kortvarigt av när bröstkorgen delas, detta för att minska risken för skador på lungorna. Vid den aktuella händelsen stängdes respiratorn av på ett sätt som gjorde att andningen inte återupptogs, och som också innebar att respiratorns larm inte aktiverades.

Felet uppdagades i samband med att man mätte syrgashalten i blodet, vilket görs standardmässigt vid hjärtoperationer. Redan efter en kort stund noterade personalen sjunkande värden kopplade till att respiratorn var avslagen. När denna slogs på återupptogs andningen direkt.

– Så vitt vi kan bedöma ledde inte händelsen till bestående men. Vi gör anmälan eftersom patienten behövde förlängd intensivvård, säger chefsläkare Bengt Sandén.

För att undvika liknande incidenter i framtiden har flera förändringar gjorts. Förutom utbildningssatsningar har en ny metod införts för avstängning av respiratorn, så att larm alltid aktiveras om andningen inte snabbt återupptas.

Mer information:
Bengt Sandén, chefsläkare, 070-650 15 22
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21