Allvarlig risk för förväxling av elektrolytlösningar

Det är sedan tidigare väl känt att det föreligger en förväxlingsrisk mellan olika elektrolyter på grund av likheten mellan förpackningarna för koncentrerad natriumklorid (4 mmol/ml), kaliumklorid (2 mmol/ml) och isoton natriumklorid. Tidigare förväxlingar har lett till dödsfall och skada. Ett sätt att minska risken är att redan i upphandling av elektrolytlösningar ta särskild hänsyn till risk för förväxling mellan produkter.

Sjukvården i Västmanlands läns landsting har kontaktat Läkemedelsverket för att rapportera vad de uppfattar som en allvarlig risk för förväxling mellan koncentrerad natriumklorid (4 mmol/ml), kaliumklorid (2 mmol/ml) och isoton natriumklorid . Efter den senaste upphandlingen av elektrolyter inom landstinget har byte av produkter skett.  Sjukvården upplever i och med bytet flera problem, t ex är förpackningarnas form och utseende mycket lika, produktnamnen är inte desamma som tidigare och uppfattas mer lika sinsemellan. De nya förpackningarna saknar också "membran", vilket innebär att sprutan skruvas direkt på ampullen. Tidigare krävdes kanyl till de koncentrerade lösningarna vilket tydligt skiljde dem från isoton natriumklorid.

Allvarlig risk

Problemet med förväxlingsrisk för elektrolyter har också uppmärksammats i en artikel i Läkartidningen 2011 (1). Man redovisade 32 fall av misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar som anmälts enligt Lex Maria eller via HSAN under åren 1996 -2009.  I sju fall gjordes en förväxling av kaliumklorid och isoton natriumklorid, fyra av dessa orsakade cirkulationskollaps varav tre hade dödlig utgång. I 15 fall förväxlades koncentrerad natriumklorid och isoton natriumklorid. De flesta av dessa fall gav ingen allvarlig skada. I ett fall var dock förväxlingen en av flera faktorer då ett för tidigt fött barn drabbades av en hjärnblödning som senare ledde till döden

Förpackningar kan göras olika

Vissa företag saluför förpackningar som har annan utformning för koncentrerade lösningar, exempelvis finns förpackningar med oktagonal form. Förpackningar för koncentrerade lösningar kan också ha membran så att kanyl behöver användas för att dra upp innehållet till skillnad från förpackningar för isoton natriumklorid där en luer-spruta direkt kan sättas på ampullen. Vissa produktnamn, t ex namn med tillägget ”Addex-” för koncentrerade lösningar, kan också bidra till att risken för förväxling minskar. I de fall ett företag har använt sig av generisk namnsättning för sina produkter och förpackningsutformning och märkning också är närapå identisk, blir riskerna för förväxling mellan produkterna betydligt större.

Möjliga insatser för att minska risken för förväxling 

En mycket viktig åtgärd är att redan vid upphandling av elektrolyter prioritera risken för förväxling.  Exempelvis genom att redan i kravspecifikationen poängtera risk för förväxling som en viktig faktor. Upphandling av varje lösning bör också ske separat, vilket gör att produkter med olika utseende och därmed minskad risk för förväxling, kan upphandlas från olika företag vid behov.
En annan åtgärd som för närvarande diskuteras är att förändra märkningen av dessa produkter med syfte att minska förväxlingsrisken. Tanken är att de produkter som identifieras som högriskläkemedel ska få en iögonfallande färg på etiketten. Ett pilotprojekt för upphandling centralt i samarbete mellan SKL och Läkemedelsverket är därför påbörjat, där förändrade krav på förpackningarnas märkning kommer att vara med som en del i kravlistan för upphandlingen.
I avvaktan på att detta projekt genomförs och eventuellt förändrade förpackningar finns tillgängliga, är det viktigt att risken för förväxling mellan elektrolyter med snarlika förpackningar uppmärksammas. 
Åtgärder som bör göras lokalt är tydlig riskinformation, genomgång och eventuellt förändring av rutiner samt personalutbildning. Detta gäller särskilt om man fått en förändrad riskbild med mer snarlika produkter. Vidare bör de koncentrerade lösningarna förvaras skilt från andra vätskelösningar. Om möjligt bör färdigberedda infusionsvätskor med elektrolyter väljas. Om incidenter ändå inträffar, oavsett om skada uppkommit eller inte, är det viktigt att dessa rapporteras lokalt men även till Läkemedelsverkets biverkningsregister.

Sedan 2012 ska även biverkan vid användning utanför indikation anmälas.  Det inkluderar oavsiktlig felanvändning vid förskrivning, expediering eller administrering av läkemedel, t.ex. förväxling av läkemedel.
 
1. Fyhr AS, Akselsson R, Läkartidningen 16-17; 2011(108): 923-7