Media no image

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan på grund av bristfällig utredning

Pressmeddelanden   •   Dec 11, 2017 13:15 CET

På grund av bristfällig utredning dröjde det nio månader innan en man fick sin cancerdiagnos fastställd. Nu gör Landstinget Dalarna en lex Maria-anmälan.

I november 2016 sökte en man i 65-årsåldern hjälp hos vårdcentralen efter att ha haft ländryggsmärtor en längre tid. Mannen undersöktes och bedömningen var att smärtorna orsakades av så kallad lumbago, ryggskott. Mannen fick råd att ta kontakt med sjukgymnast och fick också värktabletter utskrivna.

Trots sjukgymnastik blev mannen inte bättre. I december utfördes därför en röntgen av ländryggen som visade en del artrosförändringar, men ingen misstanke om cancer.

Under vintern och våren förvärrades smärtorna successivt vilket ledde till upprepade besök på vårdcentralen, jourmottagning samt akutmottagning. Patienten påtalade att han även upplevt en ofrivillig viktnedgång på 10 kilo, men trots det gjordes ingen ytterligare utredning.

I maj 2017 görs en magnetröntgen-undersökning av ländryggen, på grund av mannens ohållbara smärtsituation och symtom som talade för påverkan av nerverna till benen. Undersökningen visar då en oklar tumör på närmare 10 centimeter i nedre delen av ländryggen. Vidare undersökningar fastställer att det rör sig om en prostatacancer med spridning.

En majoritet av befolkningen kommer någon gång att behöva söka hjälp på grund av smärtor från rörelseapparaten inbegripet ryggen. Det är en mycket vanlig sökorsak i framför allt primärvården men även på jour- och akutmottagningar. Besvären kan vara uttalade, men de allra flesta patienterna är mer eller mindre återställda efter några veckor. I allmänhet går det inte att hitta någon specifik orsak till ländryggssmärta och det är ovanligt att man hittar allvarliga bakomliggande orsaker. Vid tillfälliga, övergående besvär – där det inte finns andra faktorer i sjukhistorien eller i undersökningsfynden – behövs därför ingen ytterligare utredning, utan patienten rekommenderas att hålla sig i rörelse så mycket som möjligt, kontakta sjukgymnast samt smärtlindring.

Om besvären förvärras över tid eller ändrar karaktär såsom vid tillkomst av symtom från nerverna eller urinvägarna, alternativt feber eller viktnedgång är det dock mycket viktigt att en mer utförlig undersökning utförs. Exempelvis bör man utesluta infektion och hos män genom att exempelvis ta ett blodprov för prostatacancer, ett så kallat PSA-prov.

– Vi kan i internutredningen konstatera att det i det här fallet dröjde nio månader från symtomdebut innan någon undersökte prostatakörteln och tog ett PSA-prov, vilket då var kraftigt förhöjt, säger Roger Larsson, chefläkare i division primärvård.

– Jag konstaterar att vården och utredningen varit klart bristfällig i det avseendet. Man borde mycket tidigare i förloppet övervägt och utrett patienten för alternativa förklaringar till besvären. Det är mycket tråkigt att konstatera att bristerna lett till en försenad diagnos och behandling och därmed orsakat patienten extra stort lidande vilket är mycket beklagligt. En bidragande orsak till fördröjningen kan vara att patienten fått träffa ett stort antal olika läkare under förloppet.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Landstinget Dalarna är den största arbetsgivaren i Dalarnas län. Vi erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård till länets invånare och besökare. Men vi är också engagerade i andra frågor, till exempel, kultur, forskning och utbildning. 

På grund av bristfällig utredning dröjde det nio månader innan en man fick sin cancerdiagnos fastställd. Nu gör Landstinget Dalarna en lex Maria-anmälan.

Läs vidare »
Media no image

​Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan då ett riskbarn inte fått vaccin

Pressmeddelanden   •   Dec 06, 2017 11:10 CET

En pojke föddes mycket för tidigt med besvärliga komplikationer som följd. Vid utskrivningen skulle han ha vaccinerats mot förkylningsvirus RSV, men det missades. Kort därefter insjuknade han i RSV vilket ledde till ytterligare svåra komplikationer.

I slutet av 2016 föddes en pojke mycket för tidigt, med svåra komplikationer som följd i form av allvarliga infektioner, hjärnblödning, andnings- och ögonbesvär. Detta innebar lång vårdtid med behandling även i Uppsala. Vid utskrivning från sjukhuset missades att ge pojken vaccination mot förkylningsvirus RSV. Detta skulle ha gjorts för att förhindra allvarlig nedre luftvägsinfektion, då han bedöms som riskbarn.

Vid uppföljande kontroll två veckor senare noteras att pojken börjar bli förkyld. Han behöver också göra en akut ögonoperation. Ögonbedömningen görs i Uppsala, men under tiden utvecklar han en lunginflammation och behöver intensivvård i respirator. Tillståndet är kritiskt med hjärt- och lungräddningsinsatser. Efter ytterligare försämring flyttas pojken till Stockholm för ECMO-behandling (innebär syresättning av blodet med en konstgjord lunga). Så småningom stabiliseras tillståndet och efter en månad skrivs han ut.

Pojken har nu en misstänkt hjärnskada där det i dagsläget är svårt att värdera om skadan är en följd av en hjärnblödning i samband med den för tidiga födelsen, eller om det finns ett samband med hjärt- och lungräddningsinsatserna i samband med vård på grund av RS-virus.

– Vi gör en lex Maria-anmälan av händelsen då pojken borde ha satts upp på listan för riskbarn i behov av Synagis, vaccination mot RS-virus, vilket inte gjordes. Dock är det svårt att veta om det finns ett orsakssamband. Åtgärder med bland annat tydligare rutiner har vidtagits för att undvika liknande händelser, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Landstinget Dalarna är den största arbetsgivaren i Dalarnas län. Vi erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård till länets invånare och besökare. Men vi är också engagerade i andra frågor, till exempel, kultur, forskning och utbildning. 

En pojke föddes mycket för tidigt med besvärliga komplikationer som följd. Vid utskrivningen skulle han ha vaccinerats mot förkylningsvirus RSV, men det missades. Kort därefter insjuknade han i RSV vilket ledde till ytterligare svåra komplikationer.

Läs vidare »
Khh4nygcb7btkyskyqa2

​Regeringskansliet föreslår att Dalarna ska få bilda region 2019

Pressmeddelanden   •   Dec 04, 2017 09:38 CET

Regeringskansliet har skickat en departementsskrivelse på remiss om regionbildning i Dalarna till aktörer i länet. Beslut om vi får bilda egen region i Dalarna väntas komma under våren 2018.

Khh4nygcb7btkyskyqa2
Fxsl6jhlacbfrbekuruw Vnxtye8dshfcuhmlh4zt

Ny kollektivtrafikförvaltning från och med årsskiftet

Pressmeddelanden   •   Nov 30, 2017 15:05 CET

​Idag fattades det formella beslutet om att från och med årsskiftet inrätta en ny kollektivtrafikförvaltning i Landstinget Dalarna: – Det är positivt att Landstinget Dalarna utvecklar sin verksamhet och det här är ett första steg mot att bli region 2019, säger landstingsråd Gunnar Barke (S).

Khh4nygcb7btkyskyqa2
Lu6dqs8vh9bf1wai0rcq

Åtta vårdplatser till öppnas på kirurgen i Falun

Pressmeddelanden   •   Nov 20, 2017 13:20 CET

Idag öppnar hela avdelning 11 vid kirurgkliniken på Falu lasarett. – Det är glädjande att vi kan öppna upp hela avdelningen nu. Det här kommer så klart patienterna till gagn, säger Ulrika Bergvall, verksamhetschef vid kirurgkliniken i Falun.

Media no image

Landstinget gör lex Maria-anmälan med anledning av försenad diagnos

Pressmeddelanden   •   Nov 15, 2017 09:37 CET

En patients andningsbesvär var symptom på blodproppar i lungorna, men tolkades som ångest. Det ledde till försenad diagnos och ökat lidande för patienten.

I november 2015 besökte en 69-årig kvinna sin vårdcentral för blodprovstagning. I samband med besöket på laboratoriet noterar personalen att kvinnan verkar tungandad och bokar därför in henne för akutbesök hos sjuksköterska. Vid besöket hos sjuksköterskan berättar kvinnan att hon sedan dagen innan haft det jobbigt med andningen och man konstaterar vid undersökningen förhöjd puls, andningsfrekvens samt nedsatt syremättnad. Sjuksköterskan ombesörjer därför en akut läkartid.

Vid efterföljande läkarundersökning görs bedömningen att patienten drabbats av en ångestattack med snabb puls samt andningssvårigheter och patienten får återvända hem.

Dagen efter har kvinnan försämrats ytterligare och får då hjälp av en granne att ringa efter ambulans. På akuten i Falun noteras tydlig allmänpåverkan med kraftigt ökad andningsfrekvens och sviktande cirkulation med hög puls samt lågt blodtryck. Man noterar även kraftigt sänkt syremättnad i blodet. Vidare utredning visar på stora blodproppar i bägge lungorna och propplösande behandling inleds omgående.

– Vid nytillkomna andningsbesvär är blodproppar i lungorna (lungemboli) en diagnos som ofta behöver övervägas vid undersökningen och bedömningen. Inte sällan kan symtombilden leda till diagnostiska svårigheter. Symtomen kan vara allt från tämligen beskedliga till mycket dramatiska beroende på hur utbredda blodproppar patienten lider av. Det finns åtskilliga andra diagnoser som kan ge en liknande klinisk bild. Det är välkänt att diagnosen därför kan vara lätt att missa, säger Roger Larsson, chefläkare i primärvården. 

Dessutom är undersökningarna för att bekräfta eller avskriva misstanken om blodproppar inte helt ofarliga då de många gånger innebär att kontrastmedel måste ges till patienten i samband med röntgen. Kontrastmedel i sig kan innebära en fara för patienten men vid tillräckligt hög misstanke överväger nyttan risken. I klinisk verksamhet används därför en kombination av klinisk undersökning, blodprover samt noggrann sjukhistoria för att avgöra om sannolikheten för blodpropp är så pass hög att man bör gå vidare med röntgenundersökning.

Journalanteckningarna från vårdcentralen är mycket kortfattade och det hänvisas övergripande till normala värden. Något resonemang kring alternativa förklaringar till symtomen finns inte. I landstingets internutredning bedöms det därför att man brustit i omhändertagandet och bedömningen av patienten, och att detta sannolikt bidragit till försenad diagnos och ökat lidande för patienten.  

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Landstinget Dalarna är den största arbetsgivaren i Dalarnas län. Vi erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård till länets invånare och besökare. Men vi är också engagerade i andra frågor, till exempel, kultur, forskning och utbildning. 

En patients andningsbesvär var symptom på blodproppar i lungorna, men tolkades som ångest. Det ledde till försenad diagnos och ökat lidande för patienten. Nu gör Landstinget lex Maria-anmälan med anledning av försenad diagnos

Läs vidare »
Khh4nygcb7btkyskyqa2

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria anmälan på grund av missad cancerdiagnos

Pressmeddelanden   •   Nov 10, 2017 13:40 CET

Ett tilläggssvar från röntgen missades då en äldre kvinna utreddes på Kvinnoklinken. Nu gör Landstinget Dalarna en Lex Maria-anmälan eftersom kvinnan återkom ett år senare med spridd cancersjukdom.

S10uivtc5m39rlw9cz3p

Akut sjuk - vart vänder jag mig?

Nyheter   •   Nov 06, 2017 15:03 CET

Akut sjuk - vart vänder jag mig? Hälso- och sjukvårdsberedningen och Primärvården i Falun inbjuder i samarbete med Falu kommun allmänheten till öppen föreläsning den 15 november.

Zyf0jsm1mejtsudhzbqk

​Tänk på din hälsa – behöver du vaccinera dig mot influensan?

Pressmeddelanden   •   Nov 06, 2017 11:45 CET

Influensasäsongen är på ingång! För den som är gravid, över 65 år eller är kroniskt sjuk är det extra viktigt att vaccinera sig och för de riskgrupperna erbjuder Landstinget Dalarna gratis vaccin.

M63lmvum8am1a23mujsi

Gravida i Dalarna erbjuds KUB-test

Pressmeddelanden   •   Okt 31, 2017 09:34 CET

​Från och med den 1 november erbjuds alla gravida i Dalarna möjligheten att göra ett KUB-test. Det är ett beprövat test för att ta reda på om ett foster har kromosomavvikelse eller inte.

Kontaktpersoner 143 kontaktpersoner

  • Presskontakt
  • avdelningschef
  • Läkemedelsförsörjningen
  • wrtxfrstizedcjapblgirisswyzpngfuzqk.ehrling@nmdcgxltdafjihxhiolatffbrna.se
  • 070-662 30 57

  • Presskontakt
  • Verksamhetschef kirurgkliniken Falu lasarett
  • ulrika.bergvall@ltdalarna.se
  • 072-242 67 64

  • Presskontakt
  • Presstjänst
  • kommunikxgnmatfjion.presstjansmmt@imltqtdacvjrlarna.se
  • 070-298 75 55

Om Landstinget Dalarna

Ett hälsosammare Dalarna

Landstinget Dalarna är den största arbetsgivaren i Dalarnas Län. Vi erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård till länets invånare och besökare. Men vi är också engagerade i andra frågor, till exempel, kultur, forskning och utbildning.

Landstinget är en organisation där många av våra 8 400 medarbetare får möjlighet att följa människor i livets olika skeden. Oavsett vilket område du tycker är intressant, så finns en plats för dig i Dalarna.
I det vackra och genuina landskapet Dalarna finns det något för alla, skog, fjäll och öppna vyer där Dalälven binder samman våra olika orter och ger underbara naturupplevelser. Det finns också möjligheter till ett rikt fritids- och kulturliv samt närhet till huvudstaden Stockholm.

Adress

  • Landstinget Dalarna
  • Box 712
  • 79129 Falun
  • Sverige