Skip to main content

Vilken plats har DPP-4-hämmare i behandlingen av typ 2-diabetes?

Nyhet   •   Dec 21, 2009 10:09 CET

Debatt på Medicinska Riksstämman 25 november 2009

För: Professor Åke Sjöholm, överläkare på Södersjukhuset

Emot: Docent Michael Alvarsson, bitr. överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Moderator: Docent Carl Johan Östgren, distriktsläkare på Ödeshögs vårdcentral

– Ett mycket värdefullt verktyg som bör användas ofta och tidigt.

– Än så länge sämre dokumenterade än standardbehandling och även dyrare.

DPP-4-hämmare, även kallade inkretinläkemedel, är den senaste utvecklingen inom tablettbehandling av typ 2-diabetes.  Vid en för-och-emot-debatt på Medicinska Riksstämman radade två erfarna diabetologer, professor Åke Sjöholm och docent Michael Alvarsson, upp argument för respektive emot DPP-4-hämmarnas plats i en intensiv behandling av förhöjt blodsocker.

Inledningsvis fick deltagarna på symposiet, som arrangerats av MSD, en kort sammanfattning kring området typ 2-diabetes av docenten och distriktsläkaren Carl Johan Östgren. Han nämnde bland annat att patienter med typ 2-diabetes löper ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

– Och vår uppgift är att minska riskerna för patienterna.

Carl Johan Östgren poängterade att livsstilsförändringar och metformin är basen i behandlingen av typ 2-diabetes. Därefter kommer olika kombinationsbehandlingar med sulfonureider (SU) och basinsulin. DPP-4-hämmarna har enligt riktlinjerna sin plats som behandlingsalternativ längre fram i behandlingen.

Åke Sjöholm – för

– DPP-4-hämmarna bör användas ofta och tidigt. De är ett mycket värdefullt verktyg, inledde professor Åke Sjöholm sin presentation. Endast cirka hälften av patienterna i primärvården uppnår enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) sina behandlingsmål för HbA1c, det viktiga långtidssockret, och det finns studier som visar att så få som knappt 20 procent når målet. Sammantaget är det betydligt svårare för patienterna att nå glukosmålen än målen för blodtryck och kolesterol.

Att diabetes är en progressiv sjukdom måste också tas med i beräkningen, enligt Åke Sjöholm. Över tid kommer de flesta patienter med typ 2-diabetes att behöva mer än den inledande behandlingen med metformin. Och så småningom måste de flesta också gå över till insulin.

  • DPP-4-hämmarna har bland annat en viktig fördel framför till exempel gruppen sulfonureider (SU), de förstnämnda verkar bara när de behövs och risken för allvarliga hypoglykemier (blodsockerfall) minskar därmed.
  • En studie med sitagliptin i kombination med metformin visade dels att HbA1c redan efter sex veckor sjönk signifikant jämfört med placebo samt att både fasteblodsockret och måltidssockret påverkades positivt.
  • Kombinationen metformin och DPP-4-hämmare ger en tilläggseffekt och en synergieffekt. Kroppen får mer inkretin att jobba med.
  • DPP-4-hämmarna är generellt vältolererade, de ger få biverkningar, till exempel få fall av hypoglykemier samt låg risk för viktuppgång

 – Dessa senare är väsentliga effekter, man kan inte bara stirra sig blind på blodsockernivåerna, det handlar om hur man sänker dem också, sade Åke Sjöholm och fortsatte:

– En tidig glukoskontroll är viktig för att minska riskerna för komplikationer. Patienterna dör inte av högt blodsocker utan av hjärt-kärlsjukdom.

Michael Alvarsson – emot

– Låt oss inte glömma bakgrunden och sammanhanget, inledde Michael Alvarsson sin presentation. Patienter med typ 2-diabetes bör i första hand, enligt riktlinjerna från de internationella kongresserna ADA och EASD 2006, i fallande ordning behandlas med:

1)   livsstilsförändringar och metformin

2)      tillägg av basinsulin eller SU

3)   eller tillägg av mindre väl etablerade läkemedel, som glitazoner, eller GLP-1 analog.                    

– De flesta patienter passar in i schemat metformin - SU - insulin, menar Michael Alvarsson. Data finns och patienterna får lika bra sänkning av blodsockret som av nya läkemedel.

Michael Alvarsson tonade också ner frågan om blodsockerfall.

– Resultat från studier som jämfört olika insulinregimer talar för att basinsulin orsakar minsta antalet fall av hypoglykemi och de var heller inte av den svåraste sorten. Vi ska inte underskatta patienternas oro för hypoglykemier, men allvarliga hypoglykemier är ovanliga.

Kostnaderna är också en viktig fråga, anser Michael Alvarsson vidare. Dyraste behandlingen är en injicerad GLP-1-analog med en dygnskostnad på 32 kr. Därefter kommer 50 enheter långverkande insulinanalog medan DPP-4-hämmare ligger trea med en kostnad på cirka 15 kr per dag. Michael Alvarsson jämför även med 50 enheter humant basinsulin för 10 kr, en glitazon för 11,50 och en generisk sulfonureid för endast 70 öre per dygn.

Michael Alvarsson pekade också på att NICE, den brittiska motsvarigheten till det svenska Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), i sin rekommendation kring DPP-4-hämmarna poängterar vikten av att utvärdera effekten efter 6 månader. HbA1c ska ha sjunkit med minst en halv procent för att det ska löna sig att fortsätta behandlingen.

När det gäller risken för hjärt-kärlhändelser anser Michael Alvarsson att den frågan är viktig men att studieresultat är avgörande – en sådan end point-studie pågår men är inte klar.

Sammanfattning

FÖR

DPP-4-hämmarna är ett välkommet nytillskott för att:

  • fler patienter når målvärdena
  • de angriper fler orsaker till förhöjda glukosnivåer
  • de medför liten risk för hypoglykemier

EMOT

Mot DPP-4-hämmarna talar att de är:

  • än så länge sämre dokumenterade än vedertagna och effektiva äldre läkemedel
  • dyra jämfört med övriga läkemedel (utom GLP-1-analoger, som exenatid)

Fakta om inkretinläkemedel

Vad är DPP-4-hämmare

Inkretin är ett tarmhormon som hos friska personer utsöndras när vi äter. Hormonet reglerar blodsockernivån på två sätt; dels genom att öka produktionen av insulin, dels genom att bromsa bildandet av socker i levern. Hos patienter med typ 2-diabetes är tarmhormonets funktion i obalans.  DPP-4-hämmarna hämmar enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas 4). som bryter ner inkretin vilket ger en ökad insulinproduktion samt en minskad produktion av glukos i levern, med lägre blodglukosnivåer som resultat.

Inkretinläkemedel eller DPP-4-hämmare är den senaste klassen av diabetesläkemedel i tablettform. Det första preparatet, Januvia (sitagliptin) kom 2007, därefter har ytterligare två godkänts. 

Vidare information:

Docent Carl-Johan Östgren, distriktsläkare Ödeshögs vårdcentral
Tel 0706-69 42 25
carl.johan.ostgren@liu.se

Professor Åke Sjöholm, överläkare Södersjukhuset
Tel 08-616 32 19
ake.sjoholm@sodersjukhuset.se

Docent Michael Alvarsson, bitr. överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Tel 08-51 77 28 62
michael.alvarsson@karolinska.se 

För ytterligare information, vänligen kontakta:

Tommy Ringart, informationschef MSD
Tel: 070-636 02 59 
E-post: tommy_ringart@merck.com

Anders Bröijersén, medicinsk rådgivare MSD
Tel: 076-885 00 40
E-post: anders_broijersen@merck.com

MSD är dotterbolag till det amerikanska läkemedelsföretaget Merck & Co. Inc. De svenska kontoren ligger i Sollentuna och Stockholm har tillsammans cirka 300 anställda. I Sverige marknadsför MSD läkemedel och genomför kliniska prövningar för att hjälpa patienter inom bland annat följande sjukdomsområden: hjärt-/kärlsjukdomar,smärta/inflammation, glaukom, godartad prostataförstoring, neurologi, immunologi, osteoporos, astma, hiv/aids, migrän, dermatologi, kvinnohälsa, infektioner, manligt håravfall, cancer och diabetes. www.msd.se

Januvia/Janumet är registrerade varumärken från Merck Sharp & Dohme Corp., ett dotterbolag till Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA