Västra Götalandsregionen

Södra Älvsborgs Sjukhus gör idag två anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria

Pressmeddelande   •   Nov 27, 2006 13:23 CET

Södra Älvsborgs Sjukhus lämnar idag två anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. De båda händelserna har varit föremål för noggranna genomgångar vid kliniken för att händelserna inte ska upprepas. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.

Den första händelsen berör en 48-årig man som genomgick en galloperation. Under ingreppet, som var tekniskt svårt, försökte man kartlägga gallvägarna med hjälp av en röntgenundersökning. Denna undersökning kunde inte klart visa gallvägarnas utseende. Ingreppet fullföljdes ändå.

När patienten inte återhämtade sig på förväntat sätt genomfördes en andra operation och det kunde då konstateras att vid det första ingreppet av misstag hade avlägsnats en del av den så kallade gemensamma gallgången. Gallvägarna rekonstruerades med hjälp av tunntarm.

Händelsen har blivit föremål för en noggrann genomgång på Kirurgkliniken både avseende rutiner vid galloperationer och säkerställande av rätt kompetens vid kirurgiska ingrepp.

Den andra händelsen berör en 71-årig man som opererades för brustet sår i tolvfingertarmen. Operationen var tekniskt svår. För att underlätta sårläkning lades en slang in för att dränera magsaft. Avsikten var att placera denna slang i magsäcken men av misstag placerades slangen i grovtarmen. Misstaget kan förklaras av stora svårigheter att identifiera magsäcken på grund av bukhinneinflammation.

Patientens läkningsförlopp blev långdraget och komplicerat, och det kan inte uteslutas att den felplacerade slangen bidrog till detta.

Även denna händelse har blivit föremål för noggrann utredning på Kirurgkliniken och risken för denna typ av komplikation är nu väl känd.

Vi tror att det är av stort värde att denna komplikation förs till den nationella riskdatabasen så att även andra sjukhus uppmärksammas på risken för denna typ av mycket ovanlig komplikation.


Varför anmälan enligt Lex Maria?
Biträdande chefläkare anmäler de båda händelserna till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, allvarlig skada eller sjukdom. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten, en objektiv utredning av händelser görs och det ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning. Ett annat syfte är att patienten och/eller dennas närstående ska får klarhet i vad som har hänt och varför vårdskadan uppkommit.




Kontaktperson: Biträdande chefläkare Claes-Håkan Björklund,
tfn 070-2029314
Skapat av: Anita Dahlquist E-post: anita.dahlquist@vgregion.se