Hot och våld och brister kring larm på boenden i Katrineholm

Vård- och omsorgsnämnden i Katrineholm kommer vid sammanträdet torsdagen den 12 juni 2014, att behandla tre händelser enligt Lex Sarah. En av dessa händelser anmäls dessutom enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Hot och våld

Den första händelsen gäller en situation där hot och våld uppstått på ett boende för personer med funktionsnedsättning. En åtgärdsplan har tagit fram för att förhindra att det händer igen. Vård- och omsorgsnämnden föreslås besluta att det inträffade inte utgör ett allvarligt missförhållande enligt Sarah.

Avstängt larm

Den andra händelsen gäller ett larm som inte var påslaget under natten hos en brukare på ett av kommunens vårdboenden. På boendet finns en aktuell rutin för hur larmen ska hanteras. En åtgärdsplan har tagits fram för att förhindra att det händer igen. Vård- och omsorgsnämnden föreslås besluta att det inträffade inte utgör ett allvarligt missförhållande enligt Sarah.

Brister i rutiner och hantering av larm

Den tredje händelsen gäller en brukare som ramlat i sin lägenhet och avlidit. Utredningen visar på brister gällande rutiner för att ordinera, dokumentera och hantera rörelselarm. En åtgärdsplan har tagits fram för att förhindra att det händer igen. Vård- och omsorgsnämnden föreslås besluta att det inträffade utgör ett allvarligt missförhållande och anmäla den enligt Lex Sarah. Händelsen anmäls även enligt Lex Maria av medicinskt ansvarig sjuksköterska.

För mer information kontakta:
Gällande Lex Sarah
Anna-Lena Ramstedt
Tf. chef för utföraravdelningen,telefon 0150-569 34

Gällande Lex Maria:
Katarina Hagdahl, telefon 0150- 568 17

Fakta om Lex Sarah

Syftet med Lex Sarah är att verksamheten ska utvecklas och att missförhållanden ska rättas till. Det är viktigt att komma till rätta med brister i verksamheten och att förhindra att liknande missförhållanden uppkommer igen. Syftet är vidare att bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet och att skydda den enskilde från missförhållanden. Ett missförhållande är en handling som utförts såväl som en handling som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Regler om Lex Sarah finns dels i socialtjänstlagen dels i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.

All personal som är anställd inom kommunens äldre – och handikappomsorg, privata företag eller företag som arbetar på uppdrag av kommunen ska rapportera missförhållanden eller en påtaglig risk för missförhållande. Alla rapporter ska utredas, åtgärdas och avslutas med ett beslut eller ett ställningstagande. Allvarliga missförhållanden ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg.

Fakta om Lex Maria

Lex Maria är till för att skydda dem som kommunen har vård- och omsorgsansvar för.Det primära syftet med en anmälan enligt Lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada/sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Den drabbade patienten (eller dennes närstående) ska genom utredningen så långt möjligt få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skadan eller sjukdomen uppstått.

Som ett led i arbetet för ökad patientsäkerhet informerar Katrineholms kommun öppet om de anmälningar som görs enligt Lex Maria. Att öppet diskutera avvikelser i vården ger ökade möjligheter att vid behov förändra rutiner som minskar risken för upprepning.