Allvarlig patientrisk om en trakealkanyl glider ur sitt läge

Det har inträffat incidenter med trakeostomier (en öppning för fri luftväg) i Storbritannien på grund av att trakealkanyler har gått sönder och glidit ur sitt läge. Trakealkanyler och kanylband tillverkas av flera olika tillverkare och Läkemedelsverket vill uppmärksamma hälso- och sjukvårdspersonalen i Sverige om att försäkra sig om att de olika komponenterna passar ihop. Bruksanvisningen för respektive produkt ska finnas tillgänglig vid skötsel av trakeostomi.

Enligt information från den brittiska myndigheten MHRA har det inträffat incidenter med trakealkanyler i Storbritannien. Det har varit risk för patientskador i samband med incidenterna.  Trakealkanyler används för att hålla fria luftvägar vid trakeostomier (en öppning på halsens framsida för att skapa fri luftväg). Läkemedelsverket vill uppmärksamma hälso- och sjukvårdspersonalen om att de försäkrar sig om att trakealkanyler och kanylband som används är kompatibla med varandra.

En trakealkanyl hålls på plats av ett kanylband som löper runt nacken och fäster genom en ögla på vingen av trakealkanylen. Incidentfallen har handlat om situationer där trakealkanylens ögla har varit skadad. Om öglan på trakealkanylen går sönder kan kanylbandet lossna och trakealkanylen kan glida ur sitt läge. Patienten kan därmed utsättas för en risk för ofri luftväg med allvarliga konsekvenser. Trakealkanyler används på sjukhusen, men vanligt är också att patienterna går hem och trakeostomin sköts i hemmet.

Trakealkanyler i silikon i varierande modeller marknadsförs av många olika tillverkare. Några tillverkare har uppdaterat sina bruksanvisningar med varningar om att inte använda trakealkanylen tillsammans med vassa eller kantiga kanylband och med kanylband innehållande metalldelar.
Bruksanvisningarna ska finnas tillgängliga både för trakealkanyler och kanylband vid trakeostomi.

Läkemedelsverket känner inte till att det skulle ha inträffat incidenter i Sverige. Läkemedelsverket vill uppmärksamma vårdgivare om att negativa händelser och tillbud som inträffar med den här typen eller med andra typer av medicintekniska produkter ska rapporteras till tillverkare och till Läkemedelsverket. Mer information om rapporteringsrutiner samt vilken blankett som kan användas för rapportering finns tillgängliga via länken i höger marginal.  

Relaterad information

 MHRA - Silicone tracheostomy tubes

 Rapportering av negativa händelser och tillbud