Användning av misoprostol för förlossningsinduktion

Tablett Cytotec 200 µg, som består av prostaglandin E1-analogen misoprostol, är godkänt i Sverige sedan lång tid för behandling av magsår. Läkemedelsverket har uppmärksammat att Cytotec används vid flera av landets kvinnokliniker för att sätta igång förlossningar. Trots att studier visat att misoprostol kan användas för igångsättning av förlossning, har läkemedelsföretaget Pfizer, som har tillståndet för marknadsföring av Cytotec, aldrig ansökt om denna indikation.

Den beskrivna användningen av Cytotec vid förlossningsinduktion innebär att en tablett på 200 µg löses upp vatten och sedan ges en dos av vattenlösningen som förmodas motsvara 20-25 µg. Behandlingen upprepas eventuellt inom 3-6 timmar.

Den fria förskrivningsrätten ger läkare rätt att använda läkemedel utanför indikationsområdet. Det finns emellertid läkemedel för förlossningsinduktion på marknaden, vilka har genomgått sedvanlig myndighetsgranskning vad gäller läkemedelsform, dosering, effekt och säkerhet och godkänts för förlossningsinduktion. Av detta skäl beslöt Läkemedelsverket utreda om en omfattande så kallad off-label-användning av Cytotec för förlossningsinduktion kunde anses utgöra en säkerhetsrisk.

Utredningen

Läkemedelsverket tog kontakt med Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) för en litteraturgenomgång. Vidare analyserades beredningsmetoden att lösa upp tabletter Cytotec i vatten vad gäller dosnoggrannhet vid Läkemedelsverkets laboratorium. Läkemedelsverket tog även kontakt med styrelsen för Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) angående deras syn på användningen.

Följande fråga ställdes till SBU, vars Upplysningstjänst gjorde en litteratursökning:

Vilken evidens finns för säkerhet och effekt vid användande av misoprostol (Cytotec) vid förlossningsinduktion?

SBU sammanfattade sin utredning enligt följande:

"Förlossningsinduktion är ett relativt väl beforskat område. Det finns två Cochrane-översikter över förlossningsinduktion med misoprostol, en rör vaginalt bruk och en när det tas via munnen. Dessutom finns en systematisk översikt publicerad 2011. Dessa konstaterar att misoprostol är effektivt vid förlossningsinduktion och dessutom förefaller säkert. Det finns en viss ökad risk för mekonium (avföring från barnet) i fostervattnet men man tror att det beror på misoprostols direkta effekter på barnets tarm snarare än på att barnet är stressat. Man har också sett en viss ökning av förändringar i barnets hjärtljud, men detta har inte kunnat kopplas till sämre Apgar eller ökat behov av inläggning på neonatal intensivvård."

Följande fråga ställdes till Läkemedelsverkets laboratorium:

Hur exakt blir dosen när man löser upp en tablett Cytotec på 200 µg och sedan ger en vätskemängd motsvarande 20 µg eller 25 µg till patienten?

I laboratorieutredningen (som finns att läsa i sin helhet) analyserades två beredningsmetoder för Cytotec, vilka används vid Södersjukhuset (SÖS) respektive Skånes universitetssjukhus, Malmö (MAS). En analysmetod utvecklades och validerades vid Läkemedelsverkets laboratorium.

För varje analys bereddes 10 tabletter till 10 prover och haltbestämningar utfördes vid 2 tillfällen av 2 olika analytiker. Resultaten framgår av tabellen på denna sida:

http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2012/Anvandning-av-misoprostol-for-forlossningsinduktion/

MAS-protokollet beskriver att ytterligare uttag kan göras. Därför gjordes ett uttag tre timmar efter beredning. Analysen visade bibehållen dosnivå (18,5-19,8 µg/dos, medelvärde 19,2) och uppfyllda dosnoggrannhetskrav. Beredning, som stått längre tid än 3 timmar, har inte analyserats.

Analyserna visar att uppmätta doser i beredningar, utförda enligt MAS- och SÖS-protokoll på det sätt som de är utförda på Läkemedelsverkets laboratorium, uppfyller uppsatta krav på dosnoggrannhet enligt Europafarmakopén.

SFOG:s uppfattning är att användningen av misoprostol för förlossningsinduktion, som stöds av ett stort antal vetenskapliga publikationer, uppfyller krav på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kommentar och slutsats

SBU:s litteraturgenomgång ger stöd för att användningen av misoprostol för förlossningsinduktion är dokumenterad i litteraturen vad gäller effekt och säkerhet. Vidare talar analyserna vid Läkemedelsverkets laboratorium för att det tycks föreligga acceptabel dosnoggrannhet när användningen sker såsom beskrivits från två kliniker. Förlossningsklinikernas uppfattning, speglad i SFOG:s svar, innebär att man anser att användningen av misoprostol vid förlossningsinduktion uppfyller krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. 

Läkemedelsverkets utredning ger således inte stöd för att användningen, såsom den beskrivits från två kliniker, innebär hotad patientsäkerhet. Det är inte känt om andra förlossningskliniker bereder, doserar eller använder misoprostol på annorlunda sätt vid förlossningsinduktion. 

Beträffande det vetenskapliga stödet bör framhållas att SBU:s sammanfattning av effekt och säkerhet vid förlossningsinduktion baseras på publicerade studier och att någon regelrätt granskning av grunddata, såsom normalt sker inför godkännande av ett läkemedel, inte har gjorts eftersom läkemedelsföretaget aldrig ansökt om denna indikation. Därför är Läkemedelsverkets rekommendation att läkemedel godkända för förlossningsinduktion bör användas.

Relaterad information

 Laboratorieutredning kring beredning av Cytotec för förlossningsinduktion (2012-10-24)

 Produktinformation för Cytotec

 Misoprostol (Cytotec®) vid igångsättande av förlossning (förlossningsinduktion)

 SBU:s upplysningstjänst för vården 

Kontakta oss

Viveca Odlind
senior expert
Läkemedelsverket
018-17 49 05