Anmälan enligt lex Maria: Brister i läkemedelshantering

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) på vård- och omsorgskontoret i Norrköpings kommun har gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälan grundar sig i att en person fått fel läkemedel och därtill biverkningar i form av illamående och instabilitet. Utredningen påvisar ett flertal brister. Händelsen bedöms som allvarlig då det finns en stor risk att liknande händelser kan inträffa igen. För sex år sedan inträffade en liknande händelse på ett boende.

Patienten har på grund av ett missförstånd mellan apotek och hemtjänstpersonal, fått fel läkemedel. På grund av att patienten fått i sig fel läkemedel har patienten fått biverkningar i form av illamående och instabilitet. I samband med det har även bifynd identifierats som också hanteras av verksamheten.

Förloppet börjar med att sjuksköterska på hemsjukvården kontaktas av hemtjänsten efter att det den senaste tiden uppmärksammats att patienten inte längre kan handha sina läkemedel själv på ett lämpligt sätt. Hemsjukvården bedömer att patienten behöver hjälp med läkemedelshanteringen och tar därför över ansvaret för läkemedelsadministreringen men gör inget hembesök för bedömning. Hemsjukvården beställer en apodosrulle från apodosenheten som hemtjänsten hämtar ut på apoteket. När läkemedlet ska hämtas av hemtjänstpersonalen lämnas en apodosrulle ut som tillhör en annan patient. Detta upptäcks varken av apotekaren eller av hemtjänstpersonalen. Nästkommande dag ger hemtjänstpersonalen, i enlighet med vårdplanen, läkemedel till patienten morgon, lunch, eftermiddag och kväll. Inte förrän vid kvällsbesöket framkommer det att apodosrullen tillhör en annan patient. Eftersom felet inte upptäcks förrän under kvällen har patienten fått i sig fel läkemedel under en hel dag. Hemsjukvårdens kväll- och nattsjuksköterskor kontaktas av hemtjänsten och sjuksköterska gör hembesök hos patienten. Sjuksköterskan bedömer patientens status och behov av eventuella åtgärder. Överrapportering görs nästa dag till dagsjuksköterskorna på hemsjukvården som i sin tur följer upp ärendet och ser över hur patienten mår.

De främsta bakomliggande orsakerna till händelsen som kommit fram i samband med händelseanalysen, rör bristande rutiner gällande dokumentationsdirektiv, överenskommet arbetssätt för när hemtjänstpersonal ska kontakta hemsjukvård samt bristande följsamhet till delegerad arbetsuppgift för läkemedelsöverlämnande. En liknande händelse inträffade på ett särskilt boende i Norrköpings kommun för sex år sedan.

För att förhindra att en liknande händelse uppstår har flera åtgärdsförslag tagits fram och några av förslagen presenteras här:

• Förankra överenskommet arbetssätt gällande dokumentationsdirektiv i form av obligatorisk utbildning på IT-enheten för alla nuvarande medarbetare samt vid introduktion av nya medarbetare inom Ordinärt boende.

• Tydliggöra förutsättningarna för kommunikation mellan hemtjänst och Hemsjukvården genom att implementera en befintlig rutin för kväll- och nattsjuksköterskor - ”Kontakt med sjuksköterska” - som ska gälla dygnet runt.

• Kontinuerligt samarbete mellan Hemsjukvården och Hemtjänst gällande läkemedel genom att uppföljning av delegering ska göras varje halvår.

Upplysningar:
Anita Ottosson
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 22 28

Elisabeth Heigl
Titel: områdeschef
Telefon: 011-15 31 62

_______________________________________________________________________
Avsändare: Fanny Miles, presskommunikatör
Telefon: 011-15 21 95