Värmlandsuppropet - behovet av vanlig vård är mycket större än behovet av ovanlig vård

160 läkare i Värmland har nu skrivit under detta upprop med krav på rimliga arbetsvillkor för en en god primärvård.

Hearing den 17/5 kl 18-20 på Karlstds stadshotell med allmänmedicinarna i Värmland tillsammans med Läkarförbundet och Landstingsstyrelsen, divisionschefen och Hälso- och sjukvårdschefen.

Pressen är välkommen!

Nulägesbeskrivning

Landstinget i Värmland har under lång tid arbetat med neddragningar för att få kontroll på ekonomin. Ekonomin är för närvarande i balans men det har också lett till en koncentration av resurser på centralsjukhuset i Karlstad. Landstinget har enats kring en vision om ett modernt länssjukhus med tillhörande mobil akutsjukvård. Men för att slutenvården skall fungera måste också primärvården fungera i hela länet. Det bör vara självklart att behovet av vanlig vård är mycket större än behovet av ovanlig vård (1). Den finns ett starkt vetenskapligt stöd för att en fungerande primärvård är kostnadseffektiv och sänker de totala sjukvårdskostnaderna (2-3).

För att hela Värmland skall nås av så jämlik vård som möjligt är det dags att samla hela landstinget kring en ny vision: En god primärvård! Den frågan borde vara överst på landstinget agenda och finnas med i all planering. Det kommer att krävas politisk kraft och en administration som stödjer utvecklingen.

Vi, läkarna inom primärvården, har valt att utgå från ett patientperspektiv och har formulerat följande;

Punkter för förändring

1. Uppdraget som läkare – bemanning, rekrytering och fortbildning

Det behövs en ny vision för en god primärvård och rimliga måltal för antalet distriktsläkaretjänster. Denna målsättning bör vara finansierad inom Hälsoval Värmland och kopplas till insatser för att rekrytera nya läkare

2. Ledning och styrning inom Hälsoval Värmland

Det behövs tydligare politiska direktiv för ledningen av Hälsoval Värmland. Användarna måste vara med och utforma framtidens datalösningar och vi måste utforma mått och mål som är relevanta för verksamheten.

3. Utbildning för en ljusare framtid

Det behövs stöd för att utveckla och strukturera fortbildnings- och utbildningsinsatserna inom Hälsoval Värmland.

REFERENSER

1. Uppdraget som läkare – bemanning och rekrytering

Patientperspektivet: När jag behöver ska jag kunna få kontakt med vårdcentralen och träffa någon som kan hjälpa mig med mitt problem. Jag känner mig trygg med den läkare som jag lärt känna och läkaren kan på ett säkert sätt hjälpa mig med de flesta problem och lotsa mig vidare i vården om jag behöver det.

Vårdcentralen ska vara den självklara första instansen när man har behov av vård. I regel är det en kompetent sjuksköterska som gör en första bedömning. Läkaren har också en bred kompetens, omfattande alla vanligt förekommande hälsoproblem. Samtidigt skall läkaren vara specialist på den enskilda patienten och kunna erbjuda kontinuitet.  Bemanningen är avgörande för patientsäkerheten, vårdkvaliteten och patientnöjdheten.

Det är tydligt från den nationella patientenkäten att de vårdcentraler som har högt förtroende också har en god läkarbemanning. Det finns idag inga måltal för antal patienter som varje läkare förväntas klara av. Det har funnits måltal; t.ex. 1500 personer per heltids distriktsläkare att ta ansvar för. Det var det måltal som Regeringens nationella handlingsplan från år 2000 utgick ifrån och som skulle vara uppfyllt år 2008 (4). Division allmänmedicin har inte lyckats leva upp till regeringens mål. Att inte ha nyckeltal för läkarbemanning gör att det inte finns något tydligt förväntat åtagande för den enskilde läkaren och inte heller  något tydligt mål för rekrytering av nya läkare.

Primärvård bedrivs i hela länet, där människorna bor, vilket även innebär orter utan sjukhus. Idag har vi en situation där läkarrekryteringen är lättare på orter nära sjukhus. Övriga orter har en mycket svårare rekryteringssituation, en extra satsning på primärvården utanför sjukhusorterna är en klok och rättvis satsning på lång sikt.

Läkargruppen vill göra ett bra arbete men när förutsättningar saknas ger det upphov till missmod och frustration. I det övergripande påståendet »Jag trivs på arbetet« instämde 77 procent år 2005 och det sjunker till 68 procent år 2008 (5). Trivsel i form av goda arbetskamrater och bra arbetsförhållanden är viktigare än hög lön för läkare i primärvården (6).

Det behövs en ny vision för en god primärvård och rimliga måltal för antalet distriktsläkartjänster. Denna målsättning bör finansieras inom Hälsoval Värmland och kopplas till insatser för att rekrytera nya läkare.

2. Ledning och styrning inom Hälsoval Värmland

Patientperspektivet: Vårdens organisation ska vara sådan att den skapar bästa möjliga förutsättningar för mötet mellan mig som patient och min läkare och andra medarbetare på vårdcentralen.

Det är viktigt med en optimal ledningsstruktur. Idag finns en otydlighet i hur frågor bereds och vilka beslut som tas var. Det bör vara tydligare roller för huvudmannen som utförare (division Allmänmedicin) och beställare (Hälsovalskansliet). Risken med att renodla rollerna kan vara att det byggs barriärer som försvårar kommunikationen inom professionen. T.ex. bör intranätets funktioner vara tillängliga för både privata och offentliga vårdgivare. Att inte kunna kommunicera med grupputsändelser till alla läkare, även privatanställda, är ett exempel på när IT-policy går före vårdens behov.

Det är mycket viktigt att vi har effektiva administrativa stödsystem. Beslutet att breddinföra Cosmic i Hälsovalet riskerar att bli kontraproduktivt och vi har som grupp redan protesterat mot detta (7). Cosmic är en ”one size fits all” -lösning; arbetssättet på sjukhuset skiljer sig från primärvården, där e-journal funnits i många år. Om Cosmic skall införas måste det anpassas och åtminstone klara det nuvarande system gör. I en utvärdering i Jönköpings landsting, som också har ett läkarupprop, framkommer att Cosmic saknar möjlighet till yrkeskategorimässiga inställningar. Det ger mer styrande än stödjande av såväl användarens arbetssätt som organisationens arbetssätt och struktur (8). Nyttan med gemensam journal ifrågasätts i en nyligen publicerad avhandling. Genom intervjuer med läkare på både sjukhus och vårdcentraler i Uppsala visar den att gemensam e-journal lägger en orimlig börda på läkarna.  Det finns en övertro på att ökad informationstillgänglighet sparar tid. Resultaten visar att det blir precis tvärtom. E-journalerna har effektiviserat det administrativa arbetet, men läkarna får istället mycket mer osorterad information att ta ställning till. Informationsmängden ersätter inte behovet av att den viktigaste informationen vid varje vårdtillfälle sammanfattas av ansvarig läkare (9). E-journalen styr arbetet i primärvården och det borde vara en självklarhet att den ska utformas för att underlätta det kliniska arbetet och bidra till patientnyttan och -säkerheten. Så är inte fallet med Cosmic idag.

En del i Hälsovalet är ersättning efter vissa mål, t ex  i öppna jämförelser. Uppföljning av det egna arbetet är stimulerande och en kraft för utveckling och förbättring men kvalitetsindikatorerna, målen, ska utgöras av faktorer med verklig relevans för patientnyttan. Kvalitetskontroll innebär bl.a. redovisning i kvalitetsregister och tolkning av dessa data ska göras med försiktighet då det i primärvården rör sig om små enheter med högst varierande patientunderlag. Kvalitetskontroll kopplat till ekonomiska incitament, ”pay for performance”, kan vara kontraproduktivt. Detta genom att styra verksamhet i riktning mot sådant som mäts och stimulera enheter att dölja sina brister, snarare än att åtgärda dem. Här krävs betydligt mer genomtänka lösningar.

Det behövs tydligare politiska direktiv för ledningen av Hälsoval Värmland. Användarna måste vara med och utforma framtidens datalösningar och vi måste utforma mått och mål som är relevanta för verksamheten.

 3. Utbildning för en ljusare framtid

 Patientperspektivet: Det är bra att landstinget tar ansvar för utbildningen av nya läkare och sjuksköterskor och jag kommer att träffa högskolestudenter eller läkare under utbildning vid mina besök på vårdcentralen. Det får dock inte inkräkta på mina möjligheter att få den bästa hjälp jag behöver och jag litar på att min läkare eller sjuksköterska är uppdaterad med den senaste kunskapen.

Sjukvårdens kvalitet avgörs till stor del av personalens kompetens. Kunskaper och färdigheter förändras och spetskompetens har en begränsad livstid om den inte uppdateras. Om läkarna och sköterskorna skall klara av att arbeta enligt socialstyrelsens riktlinjer God Vård måste det finnas en struktur för fortbildning inom Hälsovalet, vilket det inte gör idag.

För studenter och utbildningsläkare finns idag tydliga målbeskrivningar. Men för redan utbildade medarbetare med erfarenhet saknas fortbildningsmål. Fortbildning behövs inte bara för medicinska kunskaper utan även för ledarskap, vetenskapsmetodik och etik. Det är ett sätt att få engagerad personal som utvecklar verksamheten, vilket inte minst är viktigt vid införande av nya arbetssätt (10). Fortbildning i primärvården minskar utnyttjandet av specialiserad vård och ger därmed minskade kostnader för hela landstinget (11,12). Trots att Allmänmedicin är det bredaste kompetensområdet har distriktsläkare i undersökningar minst möjligheter till utbildning (13). Detta är inte hållbart för vare sig kostnadseffektivitet, arbetsmiljö eller patientsäkerhet.

Det finns en stor utbildningsverksamhet inom Hälsoval Värmland för sjuksköterskor, distriktssköterskor och läkare. Handledning av unga läkare och studenter är viktig uppgift för att säkerställa en framtida återväxt för hela sjukvårdssystemet. Det har skett en positiv utveckling när det gäller både antalet AT-läkare och kvaliteten på den utbildning som ges. AT-rankningen för division Allmänmedicin ligger numera bra till. Blivande specialister i allmänmedicin är organiserade i ett ST-forum som är anpassat till ett vårdvalssystem. Om det fanns ett måltal för antalet specialistläkare skulle antalet ST-läkare lättare kunna anpassas till framtida behov. Men det finns områden där primärvården behöver bli bättre inom utbildning; dels att erbjuda praktikplatser för läkarstuderande från olika lärosäten och dels att skapa en introduktion för EU-utbildade läkare som inte har gjort allmäntjänstgöring, AT. Detta sker idag i ett projekt i Munkfors. Att integrera läkare utbildade utanför EU innebär ytterligare en utmaning.

Den största utmaningen på sikt är att uppfylla löftet som landstinget givit Örebro Universitet: att ta emot läkarstuderande från den nya läkarutbildningen. Det är bra att det byggs upp ett centrum för läkarutbildning på centralsjukhuset i Karlstad, men den längsta placeringen sker under den sista terminen i utbildningen och är förlagd på vårdcentraler. Det behövs således utbildningscentra även i primärvården om några år.

Det behövs stöd för att utveckla och strukturera fortbildnings- och utbildninginsatserna inom Hälsoval Värmland.

Referenser

1. Hagström B. Sveket att inte ge människor vanlig basal sjukvård! AllmänMedicin, nr 3 2010; 3: 17-18.

2. Engstrom S, Foldevi M, Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literature review. Scand J Prim Health Care. 2001;19(2):131-44.

3. WHO-rapport ” "Primary Health Care: Now More Than Ever", 2008

4. Socialstyrelsens rapport ”Uppföljning av överenskommelserna om en fortsatt satsning på primärvår          äldrevård och psykiatri”, februari 2008.

5.    Carlstedt F, Införande av patientens fria läkarval: Impopulärt systemskifte hos  allmänläkarna i Värmland. Läkartidningen 2010-04-20

6.   Olofsson C, Nilsson A F. Den goda arbetsplatsen i primärvården.  Läkartidningen nr 4, 2011, s 128-229

7.  Läkare negativa till datasystem, Värmlands folkblad. 2009-11-11

8. Utvärdering av arbetsmiljön efter införandet av Cambio Cosmic vårdinformationssystem i tre primärvårdsenheter I Landstinget Jönköping. Februai 2009

9.   Ljungberg C. Prerequisites and Responsibility for Appropriate Prescribing – the Prescribers’ View. Avhandling från Uppsala Universitet 2010. ISBN: 978-91-554-7920-6

10.    Kushnir T, Cohen AH, Kitai E. Continuing medical education and primary physicians' job stress, burnout and dissatisfaction. Med Educ.2000;34(6):430-6

11.   Maguire N. Effect of a skills programme on minor surgical workload in general practice. Ir Med J 2000;93(5):136-8

12. Vehvilainen AT, Kumpusalo EA, Voutilainen SO, Takala JK. Does the doctors' professional experience reduce referral rates? Evidence from the Finnish referral study. Scand J Prim Health Care 1996;14(1):13-20

13 Bergqvist K. Fler läkare helt utan extern fortbildning; Distriktsläkare har minst tid. Läkartidingen 2010; 42: 2534-5

KONTAKTPERSON Carlstedt Fredrik epost: Fredrik.Carlstedt@liv.se och mobil 070-259 94 89