Stor undersökning av lex Maria-anmälningar: IT orsakar risker för patienters liv och hälsa

En vecka utan tillgång till journalsystemet. Fel dos räknas fram för mediciner. Pågående hjärtbehandling störs av IT-driftsproblem. Var fjärde dag anmäler vårdgivare IT-problem som orsakat risker för patienter. Ändå är mörkertalet mycket stort. Konsultföretaget Transcendent Group har undersökt samtliga lex Maria-anmälningar som inkom till Socialstyrelsen under 2010. Genomgången identifierar ett hundratal anmälningar där IT på olika sätt orsakat skada eller risk för patienternas säkerhet. I cirka 30 procent av anmälningarna har incidenterna medfört allvarlig skada eller sjukdom.

IT är idag en självklar del av sjukvården och har skapat möjligheter till en bättre och effektivare vård. Men den ökande användningen av IT inom sjukvården har samtidigt skapat nya risker och blivit till ett växande problemområde, konstaterade Socialstyrelsen i en rapport redan 2009. Då slumpade Socialstyrelsen ut 134 av cirka 1500 inkomna lex Maria-anmälningarna för en djupare analys. Granskningen gav indikationer på att 10‒20 procent av alla lex Maria-anmälningar var relaterade till IT-problem. Socialstyrelsens konstaterade även att mörkertalet var stort då de flesta problem aldrig anmäldes.

Transcendent Group, ett företag specialiserat på frågor kring riskhantering och informationssäkerhet, har nu undersökt samtliga lex Maria-anmälningar som inkom till Socialstyrelsen under 2010 och kan presentera siffror som visar att IT-problematiken är både utbredd och allvarlig. Företagets genomgång identifierar ett hundratal anmälningar där IT på olika sätt orsakat skada eller risk för patienternas säkerhet. I cirka 30 procent av anmälningar har incidenterna medfört allvarlig skada eller sjukdom och i cirka 70 procent hade de kunnat medföra allvarlig skada eller sjukdom enligt den allvarlighetsgradering som vårdgivarna anger då de lex Maria-anmäler händelser.

I en av anmälningarna beskriver vårdgivaren att dennes journalsystem låg nere under sju dagar på grund av nätverksproblem. Personalen kunde då varken läsa eller skriva i journalerna. Varken vårdpersonalen eller IT-personalen informerade sina chefer om avbrottet förrän efter sex dagar.

Enligt en annan anmälare ordinerades en dos medicin av en läkare via ett elektroniskt recept, men i det mottagande apotekets system saknades en decimal i ordinationen varför dosen blev tio gånger för hög. En vidare utredning visade på ytterligare 250 felrecept av liknande art.

I en tredje anmälan beskrivs hur driftstörningar drabbade ett journalsystem under en pågående akut hjärtbehandling. Det ledde till att läkaren vid upprepade tillfällen under 20 minuter kastades ur systemet. Förutom de uppenbara riskerna med att läkaren inte kunde läsa eller skriva i patientens journal under behandlingen så beskriver läkaren hur störningarna skapade en enorm irritation vilken i sig innebar en risk för fel i handläggningen av patienten.

Slutsatsen av de granskade lex Maria-anmälningarna är dels att vårdgivarnas IT-problem har stor påverkan på patientsäkerheten, dels att konsekvenserna kan bli mycket omfattande. Bakom en enstaka lex Maria-anmälan om exempelvis driftstörning i ett journalsystem så står förlorad tillgång till samtliga patientjournaluppgifter som hanteras i systemet på spel.  Det kan få allvarliga konsekvenser för patienterna med hänsyn till att uppgifterna används som underlag för viktiga och i många fall tidskritiska beslut.  Hos en stor vårdgivare kan det handla om så många som hundratusen eller miljoner journaler. Det är därför nödvändigt att vårdgivarna inkluderar IT-risker i sitt övriga patientsäkerhetsarbete.

Transcendent Groups VD Martin Malm är en av talarna under Vitalis på Svenska Mässan den 17-19 april 2012. Han kommer där att presentera resultatet av undersökningen närmare.

För frågor, välkommen att kontakta VD Martin Malm på 073-335 94 26 alternativt martin.malm@transcendentgroup.com eller marknadschef Mattias Sjöstrand på 070-958 73 45 alternativt mattias.sjostrand@transcendentgroup.com.

Så fungerar lex Maria-anmälningarna

Om en patient har fått en allvarlig skada eller riskerat att få en allvarlig skada i hälso- och sjukvården ska vårdgivaren anmäla händelsen till Socialstyrelsen. Utifrån en anmälan kan vi vidta de åtgärder som behövs för att händelsen inte ska inträffa igen, till exempel ställa krav på att vårdgivaren förbättrar rutiner eller gör ändringar i IT-system. Källa: www.socialstyrelsen.se/lexmaria.

Om Transcendent Group

Hos Transcendent Group möter du erfarna konsulter inom governance, risk and compliance. Våra tjänster skapar trygghet och möjligheter för myndigheter, företag och andra organisationer inom en rad olika branscher. Vi hjälper dig med:

• risk- och verksamhetsstyrning
• strategisk IT
• informationssäkerhet
• IT-säkerhet och infrastruktur
• internrevision
• IT-revision
• dataanalys
• business intelligence
• application lifecycle management

Transcendent Group utsågs 2012 till en av Sveriges bästa arbetsplatser. Läs mer om oss på www.transcendentgroup.com.