​Fel visat telefonnummer risk för patientsäkerheten

Landstinget har Lex Maria-anmält en händelse när förlossningen brådskande sökte bakjouren och där fel telefonnummer visades på sökardisplayen. Felet kunde ha medfört att mamman eller barnet kommit till skada.

Händelsen gällde en förlossning tidigare i år där fostrets hjärtfrekvens plötsligt sjönk kraftigt. Jourhavande läkare på förlossningen bedömde att bakjouren behövde kallas in. Denne söktes då via förlossningens telefon.

När en sökning kommer från detta telefonnummer vet bakjouren att denne omedelbart ska svara, eftersom det kan handla om ett mycket akut ingripande. Emellertid visades ett helt annat och okänt telefonnummer som inte såg ut att komma från sjukhuset på bakjourens sökardisplay.

I detta fall svarade bakjouren omedelbart. Förlossningen avslutades med ett akut kejsarsnitt med gott resultat för mamman och barnet.

Men bakjouren kunde lika gärna ha varit upptagen med en undersökning eller annat som bedömdes högre prioriterat än att svara på en sökning från okänt telefonnummer. I så fall hade det inneburit mycket stor risk för patientsäkerheten.

Den utredning som gjorts visar att förlossningens bärbara telefon nyligen bytts ut mot en mobiltelefon. För att den nya telefonen skulle få samma telefonnummer som den gamla måste den programmeras. Detta hade inte utförts på rätt sätt.

För mer information kontakta:

Per Weitz, chefläkare
021-17 45 16

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.