Landstinget Dalarna gör lex Maria-anmälan på grund av försenad diagnos

På grund av försenad diagnos gör Landstinget Dalarna en lex Maria-anmälan och vidtar flera åtgärder. Arbete med att förtydliga rutiner har genomförts för att undvika liknande händelser.

En 89-årig man får under sommaren 2018 tilltagande symtom i form av gångsvårigheter, balansproblem samt förvirring. Symtomen försämras under sommaren och vid läkarbesök i augusti bedöms det att mannen inte längre klarar av att bo i eget boende och han får flytta till ett kommunalt äldreboende.

I samband med läkarundersökning vid äldreboendet får tjänstgörande läkare stark misstanke om att mannen kan ha drabbats av en blödning under hjärnhinnorna och mannen remitteras akut till Mora lasarett. Skiktröntgen av hjärnan utförs. Undersökningen visar utbredda blödningar under hjärnhinnorna och mannen remitteras till Akademiska sjukhuset i Uppsala där han opereras vid två tillfällen. Han återhämtar sig inte efter operationerna och avlider några veckor senare.

– Att äldre människor ibland drabbas av symtom från nervsystemet såsom akut förvirring, gångsvårigheter och även personlighetsförändringar är något man ser relativt ofta inom vården. Vårdens uppgift blir då att försöka ta reda på vad symtombilden kan bero på. Ibland kan det vara relativt lätt, det kan handla om biverkningar av nyinsatta läkemedel, om infektioner eller en akut försämring av någon tidigare sjukdom. Andra gånger kan det vara mycket svårt att hitta någon tydlig orsak och ibland hittar man ingen uppenbar orsak trots utredningar av olika slag. Vårdens uppgift blir då att stötta den drabbade med symtomlindrande behandling och annan omvårdnad, säger Roger Larsson, chefläkare för Division Primärvård, Landstinget Dalarna.

En internutredning har genomförts vid vårdcentralen och arbete med att förtydliga rutinerna och samarbetet kring inläggning vid äldreboende har gjorts tillsammans med kommunens biståndshandläggare. Händelsen har tagits upp med inblandad personal och övrig personal för att förhindra att liknande sker igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.