Region Dalarna gör lex Maria-anmälan efter feltolkning av röntgenbilder

​En pojke som skadat sitt knä fick en operation fördröjd efter att röntgenbilder feltolkats. Rutiner har setts över och Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade.

En 6-årig pojke ramlar i mars 2019 i en slalombacke i Sälen och skadar sitt högra knä. Pojkens knä röntgas på vårdcentral och röntgenbilderna bedöms enligt rutin av läkare vid röntgenklinik. Enligt svar från röntgenkliniken finner man ingen skelettskada och pojkens föräldrar uppmanas höra av sig om pojkens knä inte blir bättre.

En vecka senare söker föräldrarna vårdcentral i hemkommunen. Pojkens knä är då bättre men han kan fortfarande inte sträcka ut det helt. Uppmaningen blir att återkomma om det inte blir ytterligare förbättring. En månad senare söker föräldrarna fysioterapeut på grund av att pojken har kvarstående symtom från sitt knä. Fysioterapeuten remitterar pojken till ortopedklinik dit han får komma i början av maj. Vid ny granskning av de ursprungliga röntgenbilderna finner man en så kallad eminentiafraktur (korsbandsskada hos barn) i knät och en magnetröntgen visar att frakturen börjat läka.

Drygt två månader efter skadetillfället opereras pojkens knä. Uppföljande besök har visat successiv förbättring men i februari 2020 upplever pojken fortfarande lätt smärta vid löpning.

– Enligt ortopedspecialist kan fördröjningen av operationen ha gett upphov till mer långdragna besvär i form av smärta. Rutiner har setts över så att röntgenläkarna ska få avlastning vid hög arbetsbelastning för att minska risken för misstag och med anledning av det som hänt gör vi också en lex Maria-anmälan, säger chefläkare Nils Kuylenstierna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.