Skip to main content

Region Dalarna gör lex Maria-anmälan på grund av feltolkade röntgenbilder

Pressmeddelande   •   Feb 12, 2019 09:14 CET

En nästan treårig flicka fick bukinfektion efter misstolkade röntgenbilder. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder.

En nästan treårig flicka med medfödd enzymdefekt och epilepsi som haft långvariga svårigheter med näringstillförsel läggs in på vårdavdelning våren 2018. Hon genomgick en planerad operation med anläggning av så kallad gastrostomi (kateterslang genom bukväggen in till magsäcken) genom vilken man kan tillföra adekvat näring. Flickan skrivs ut med välfungerande näringstillförsel. Efter några dagar återkommer flickan till sjukhuset efter att hon av misstag dragit ut gastrostomikatetern. Hon blir inlagd och man anlägger en ny gastrostomi. Kontrollröntgen med så kallad genomlysning uppges visa bra läge i magsäcken varpå katetern bedöms kunna användas för näringstillförsel och mediciner.

Följande dagar insjuknar flickan med kräkningar, buksmärta, hög feber och kraftigt förhöjd snabbsänka. Behandling med bredspektrumantibiotika sätts in. Utredning med skiktröntgen visar att katetern är belägen utanför magsäcken vilket gjort att näringslösning och mediciner hamnat i bukhålan. Detta ger upphov till en infektion i buken. Flickan transporteras till Akademiska sjukhuset i Uppsala där hon opereras. Hon vårdas i Uppsala i nio dagar och därefter några dagar på Falu lasarett. Flickan tillfrisknar utan komplikationer. Vid eftergranskning av kontrollröntgenbilder visar det sig att man misstolkat dessa och att katetern redan då dessa togs låg utanför magsäcken.

– Region Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan av händelsen, säger chefläkare Nils Kuylenstierna. Röntgenbilden feltolkades i samband med anläggning av den nya gastrostomin, vilket i förlängningen medförde en komplikation med infektion i buken för flickan. Röntgenkliniken vidtog omedelbart åtgärder i form av ändrade rutiner och utbildningsinsatser för att undvika liknande händelse.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Region Dalarnas uppgift är att göra Dalarna till en ännu bättre plats att leva på. Vi ansvarar för hälso- och sjukvård, tandvård, kollektivtrafik, hjälpmedel, folkhögskolor och arbetar med folkbildning, forskning, folkhälsa och kultur. Vi arbetar också med utvecklingsfrågor inom infrastruktur, näringsliv, arbetsmarknad och miljö. Tillsammans arbetar vi för ett hälsosamt Dalarna!