Skip to main content

Provsvar hamnade fel

Pressmeddelande   •   Nov 01, 2006 09:22 CET

Stora driftstörningar blev följden när landstinget i oktober skulle byta den databashanterare som berör Systeam Cross-journaler vid sjukhus och vårdcentraler i stora delar av länet. Katastrofledningen begärde därför in löpande rapporter om eventuella felaktigheter och risker för patienternas säkerhet.

På tredje dagen kom en rapport om att ett laboratoriesvar rörande en patient hade förts in i en annan patients journal. Att svaret var fel upptäcktes omedelbart för den patient som fått det infört i sin journal. Medicinsk teknik och informatik, MTI, inledde omedelbart felsökning och identifierade morgonen därpå den patient som provsvaret gällde. Eftersom svaret dröjt hade kliniken i fråga under tiden tagit nya prover på den patienten. Ingen av patienterna drabbades menligt.

Som en följd av händelsen informerades samtliga användare i landstinget om att laboratoriedata som förmedlats via s k EDI-överföring kunde vara otillförlitliga under driftstörningarna. Verksamheten fick därför rekommendationen att ta ut provsvar via reservrutinen, d v s direkt från kemlabs system.

Utredningen av händelsen fick högsta prioritet både inom landstinget och hos journalleverantören Systeam. Analysen har så långt gett misstanke om att det dels kan vara ett handhavandefel, och dels att kontrollfunktionen i journalsystemet för laboratoriebeställningens remissidentitet inte fungerat. Om det senare beror på störningarna i journalsystemet utreds vidare.

Några ytterligare ärenden av liknande slag har inte rapporterats. En systematisk genomgång pågår av samtliga EDI-överförda laboratoriesvar under störningsperioden.

Eftersom det inträffade utgjorde en risk för patientsäkerheten har chefläkaren anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Jan-Gunnar Sjödin, telefon 090-785 24 85 eller 070-348 24 82.