HMS-gransking - Vi har ingen liv å miste!

HMS-gransking oppleves av mange som vanskelig og er noe man helst vil unngå. Men gransking er snarere noe vi vil løfte fram som et ekstremt godt læringsverktøy. Vi gransker ikke for å fordele skyld, men for å lære og iverksette riktige forbedringstiltak for å unngå at uønskede hendelser og ulykker skjer igjen. Gransking iverksettes i hovedsak i forbindelse med en faktisk hendelse, men kan også gjennomføres for å bli ordentlig godt kjent med hendelser som kan inntreffe.

For oss som jobber med risikostyring, er gransking et kraftfullt, reaktivt verktøy med sterk forebyggende effekt. HMS-granskning handler om å få klarhet i noe som allerede har skjedd. For å oppnå dette, bruker vi noen av de samme teknikkene som ved styring av risiko. Analyser av årsaker vil gi innsikt bakover i tid og forståelse for hva som har gått galt og hvorfor det ble sånn.

Utfordringer i en granskingsprosess

Vi opplever fire grunner til at gransking er en vanskelig arbeidsoppgave.

For det første skal en granskingsgruppe på vegne av granskingseier innhente informasjon om noe som har skjedd, for så å rekonstruere et faktabasert hendelsesforløp.

• Hva er fakta?

• Hvordan gjenkjenner vi fakta? Eller hvordan skaper vi fakta, kanskje?

• Hvem av oss bestemmer hva som er fakta?

Det andre som gjør gransking til en vanskelig arbeidsoppgave, er at det gjerne dreier seg om noe uønsket. Mennesker som har vært involvert i uønskede hendelser, vil naturligvis oppleve det som utfordrende å være åpne og ærlige på grunn av skyldfølelse og frykt for straff.

• Hvordan gjør vi noe ubehagelig trygt, raust og lærerikt?

• Hvordan innhenter og bearbeider vi informasjon om en uønsket hendelse på en etisk forsvarlig måte?

Det tredje er å gjennomføre gode årsaksanalyser av riktige deler av hendelsesforløpet. Dette for å finne bakenforliggende årsaker og sikre at vi foreslår riktige tiltak, ikke tiltak knyttet til symptomer på noe helt annet.

• Hvordan kommer vi fram til hva som er riktig å analysere?

• Hvordan vet vi når vi har kommet fram til rotårsaker?

• Hvordan vet vi at vi har identifisert tiltak som bidrar til å korrigere rotårsakene?

Den fjerde grunnen til at undersøkelse og granskning av HMS hendelser oppleves som en vanskelig oppgave, er et resultat av de tre foregående; at gransking er en ressurskrevende prosess, som blir utilgjengelig og komplisert på grunn av mangel på kunnskap, erfaring og ressurser.

Granskingsprosessen drar gjerne ut i tid og fører til at informasjon om hendelsen blir svekket, og at granskingsarbeidet går ut over annet arbeid i bedriften.

• Hvordan utføre systematiske granskninger enkelt og effektivt uten å forringe kvalitet på prosessen?

Læring og forbedring

Organisatorisk læring er det sentrale målet med granskingsprosessen, og erfaringsoverføring skal bidra til å forebygge ulykker og uønskede hendelser i framtiden. Det anbefales derfor å etablere gode rutiner for å sikre dette. Her har ledelsen en sentral rolle, og granskningsgruppa må sikre at ledelsen får tilstrekkelig informasjon og støtte for å formidle læringspunktene til sine medarbeidere på en virkningsfull måte.

Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette korrigerende tiltak, og også følge opp for å evaluere effekten av tiltakene.

Gransking ved bruk av standardisert metodikk og erfarne rådgivere