Redningsselskapets rapport om ulykke ved ambulanseoppdrag

Den 29. mars før klokken 11 ble redningsskøyta ”Ruth Opsahl” kontaktet av losen som var om bord på cruiseskipet ”Ocean Countess” om å gjennomføre en evakuering av syk pasient fra cruiseskipet. Redningsskøytemannskapet tok kontakt med AMK i Bodø for å få ambulansepersonell med på oppdraget.

AMK bekrefter da at de er kjent med oppdraget og sender en ambulanse med to helsepersonell som blir med om bord i redningsskøyten ut til cruiseskipet, som ligger vel ti minutters gange fra redningsskøytens stasjon i Bodø.

Det videre hendelsesforløpet slik det beskrives i Redningsselskapets interne rapport etter hendelsen er som følger:

Det ble besluttet at pasienten som på det tidspunktet er svært dårlig og bevisstløs, måtte tas over fra cruiseskipet til redningsskøyten via losporten som er et stykke frem på skipet.  

Båre fra redningsskøyten ble tatt med om bord i cruiseskipet av ambulansepersonellet og den bevisstløse pasienten ble stroppet til denne uten at det ble satt på henne flytemidler.

I det helsepersonell og ansatte fra cruiseskipet forsøker å overføre båren med pasient fra cruiseskipet til redningsskøyten sklir de to fartøyene fra hverandre. Dette medførte at pasienten falt i sjøen.

Selve overføringen skjedde i sju knops fart uten at skipene var festet til hverandre. Dette er en prosedyre redningsskøytene gjennomfører stadig, både ved ambulanseoppdrag og  ved overføring av los.

Pasienten ble liggende i vannet i anslagsvis tre fire minutter og ble tatt opp i redningsskøyta og pakket inn i ullpledd. Redningsskøyten satte kursen rett mot Bodø havn og den ventende ambulansen for videre transport til sykehus.

Hendelsen og den interne rapporten har medført rutineendringer som er iverksatt umiddelbart.

Blant annet er prosedyre for MEDEVAC (Medical evacuation) revidert. Herunder at overføring av pasient på båre ikke skal gjennomføres under fart gjennom sjøen, med mindre RS kan fortøyes inntil fartøyet.

Redningsselskapet har 41 redningsskøyter og utførte i 2010 124 ambulanseoppdrag med disse.

Kontaktinfo

Leder for redningsavdelingen i Redningsselskapet:  Hans Skaar 918 89 927 (for avtale om intervju)
Kommunikasjonssjef Ernst Larsen: 909 86 799 (bare ang. fakta – og opptatt fra 13 til 14 i møte)

Vedlegg:
Utdrag fra rapporten som er skrevet av vår redningsavdeling i samarbeid med skipsfører og mannskap på RS ”Ruth Opsahl”:

Beskrivelse av hendelsesforløpet

Tidspunkt
29.03.2011 kl: 1110

Varsling til Redningsavdelingen
Skipsfører varsler operativ leder direkte kl: 1305, som videre varslet leder redningsavdelingen umiddelbart.  Vakttelefon ble deretter varslet av operativ leder. Seniorrådgiver har telefonsamtale med RS Ruth Opsahl kl: 1321.

Posisjon

N 67*18,606` E 014*17,160`, (Hjertøya og Løpsholmen).

Værforhold

Vind:                                    210* 7 m/s
Strømhastighet:              2 knop
Strømretning:                   350*
Temp:                                  2 grader
Sikt:                                      1000 meter
Bølgehøyde:                      0-0,1 meter, småkruset               

Forespørsel om oppdrag

Forespørsel fra LOS om bord på ”Ocean Countess” til RS Ruth Opsahl om MEDEVAC fra cruiseskipet ”Ocean Countess”.  RS tar kontakt med AMK og ber om ambulanse for bistand til oppdraget, AMK er allerede kjent med oppdraget. RS har ikke fått oppdragsnummer fra AMK på dette oppdraget (planlagt at dette skulle tas sammen med LOS oppdrag?).

Utrykning

Ambulanse ankommer RS kai og 2 helsepersonell blir med om bord. Ved ankomst ”Ocean Countess” tar helsepersonellet seg om bord i ”Ocean Countess”. Pasienten betegnes som dårlig og er bevisstløs. Båre fra RS må brukes.  Helsepersonellet betjener båren.

Bording

Losporten på ”Ocean Countess” er langt frem på skipet. Losportens høyde er nesten den samme som fordekk på RS. Planlagt å ta inn pasient rett bak styrhus, nesten samme nivå som baug. Skipsfører sto ute og manøvrerte ved akterposisjon. Bordingshastighet ca 7 knop.

Trykkbølge fra ”Ocean Countess” baugparti presser baugen til RS ut fra skipssiden. RS forsøker å kompensere for dette med manøvrering, med det resultat at akterenden på RS presses ut fra skipsside med ca 2 meter. Pasienten faller så ut av båren mellom fartøyene og ned i sjøen. Et besetningsmedlem fra ”OC” forblir om bord på RS, og følger etter hvert med til land. En av helsepersonellet blir værende om bord på ”OC”, og senere hentet av RS.

Pasient informasjon

Pasienten var dårlig og bevisstløs før overføringen til RS startet. Pasient lå på en enkel båre tilhørende RS. Pasienten var stroppet på båre. Dette ble utført av helsepersonellet. Det er uvisst hvordan stroppingen var utført. Pasienten var ikke iført flytemiddel under oppdraget. Pasienten gled ut av båren under overføring til RS og falt i sjøen.

Pick-up

RS Skipsfører gikk umiddelbart inn i styrhus og manøvrerte videre derifra. RS gjorde et turn og satte kursen rett mot PIW. Det var øyekontakt med PIW hele tiden. PIW lå bevisstløs i sjøen i ca 3-4 minutter før pick-up. Skipsfører manøvrerte RS helt inntil PIW og koblet ut fremdriftslinjer. Mannskap / personell om bord fikk tak i klærne til PIW og dratt vedkommende inn til dykkerplattform og videre inn på akterdekk.

Behandling

Det ble startet behandling av pasient. Pasient ble lagt inn i flere ullpledd, i tillegg til behandling fra helsepersonell.

Det ble lagt bobleplast rundt pasient ved ankomst Bodø, ambulansen hadde dette med. RS sin bobleplast ble ikke brukt.

I følge helsepersonell antas det at vedkommende ikke har fått ytterligere skade av hendelsen. Pasienten hadde ved ankomst sykehus en kroppstemperatur på 32 grader.