Brister i sjukvården bidragande orsak till suicid

I en ny studie har forskare vid Hälsohögskolan, Jönköping University och Lunds universitet undersökt alla suicidfall som anmäldes enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under 2015. Resultaten visar att brister i sjukvården anses ha varit en bidragande faktor i 55% av fallen.

Av forskningsstudien framkommer att brister i vården anses ha bidragit till dödsfallet i 55% av fallen och många av de individer som dog genom suicid hade kontakt med vården en kort tid innan sin död. De vanligaste bristerna upptäcktes i behandling eller i bedömningen av risk för suicid. Exemplen inkluderar otillräcklig eller fördröjd farmakologisk behandling, bristande följsamhet till rådande riktlinjer, missvisande suicidriskbedömning, med mera.

-Det är anmärkningsvärt att det i över 50% av fallen återfinns brister i vården. I vår studie framkommer också att de åtgärder som föreslås ofta är enstaka interna utbildningsinsatser, utan tydligt hållbara effekter i organisationerna. Föreslagna åtgärder riktades i många fall inte heller mot de identifierade bristerna. Det framkommer också att ny kunskap i många fall stannar på den enskilda kliniken, istället för att spridas vidare till andra vårdgivare, säger Elin Roos af Hjelmsäter, psykiatriker, chefsläkare inom Region Jönköpings län och doktorand vid Jönköping University och en av de fyra forskare som genomfört studien.

Under 2015 registrerades totalt 1179 suicid i Sverige och i studien har totalt 436 unika suicidfall studerats. Det övergripande syftet med studien var att sammanställa slutsatser av alla undersökningar som gjorts efter suicid rapporterade till Inspektionen för vård och omsorg i Sverige år 2015 och identifiera de brister i sjukvården som rapporterades i dessa. Vidare granskades föreslagna sätt att hantera bristerna och på vilken organisatorisk nivå identifierade brister och åtgärder fanns, samt utfall av beslut från IVO.

-Tanken med Lex Maria är att man ska ta lärdom av det som gått fel och öka patientsäkerheten. Det är också viktigt att få ta del av vård som fungerar, men med nuvarande angreppssätt blir det inte så. I fortsättningen behövs det arbetas mer med spridning och implementering av den kunskap som finns. Det behöver också skapas förutsättningar för att säkra att befintliga rutiner är tydliga och enkla för användarna att följa, fortsätter Elin Roos af Hjelmsäter.

Forskningsstudien som har titeln ”Deficiencies in healthcare prior to suicide and actions to deal with them: a retrospective study of investigations after suicide in Swedish Healthcare” har utförts av Elin Roos af Hjelmsäter, Boel Andersson Gäre, Axel Ros, Hälsohögskolan, Jönköping University och Åsa Westrin, Lunds universitet.

För mer information kontakta:

Elin Roos af Hjelmsäter

Mail: elin.roos.af.hjelmsater@rjl.se

Telefon: 010-2435621, 070-3577396

Läs hela studien här: https://bmjopen.bmj.com/content/9/12/e032290