Flera brister i samordnad vårdplanering

Äldre personer och deras närstående som deltar i samordnad vårdplanering vet inte alltid varför den äger rum.
– De deltar inte på lika villkor som personalen, säger Ingela Jobe, vars doktorsavhandling vid Luleå tekniska universitet visar på brister i den samordnade vårdplaneringen mellan kommuner och regioner.

– Det är personen som ska vara i centrum. Jag såg i mina studier att det finns mycket att förbättra i arbetet med den samordnade vårdplaneringen, säger Ingela Jobe, doktor i omvårdnad vid Luleå tekniska universitet.

I avhandlingen A chain is only as strong as its weakest link – Collaborative care planning as a person-centred practice, har hon utforskat om den samordnade vårdplaneringsprocessen för personer över 65 år är personcentrerad eller inte. Syftet med samordnad individuell vårdplanering är att det inte ska bli ett glapp mellan sjukhusvård och den fortsatta vården och rehabiliteringen i hemmet, som kommunen ansvarar för. Samordnad individuell plan, SIP, är reglerad i lagen. Efter utskrivning från sjukhuset träffas personal från hälsocentral och kommun, samt eventuellt närstående, i hemmet hos personen det gäller. Arbetet ska vara personcentrerat, det vill säga utgå från personens behov och resurser. Men det är svårt att uppnå, visar Ingela Jobes avhandling.

Brister i dokumentation

I sina studier har hon gjort intervjuer med äldre personer som skrivits ut från sjukhus, deras närstående och personal från hälso- och sjukvård och kommuner. Hon har också observerat samordnade vårdplaneringsmöten och studerat de dokumenterade samordnade planerna som underlag för fyra vetenskapliga artiklar.
Ingela Jobe lyfter ett exempel, en äldre kvinna som lämnades kvar i fåtöljen medan dottern och personal diskuterade.
– När samtalet skulle börja satte sig alla runt bordet, men de tog inte med den äldre kvinnan. Hon fick sitta kvar i en fåtölj vid fönstret. Men personen ska ju vara delaktig i planeringen, bara det är möjligt.

Ingen plan dokumenterades i det här fallet.
– Den dokumenterade planen ska finnas tillgänglig via 1177, men det visade sig att ingen av de äldre personerna som ingick i studierna hade tillgång till dator eller bank-id och ingen av dem hade fått planen skickad till sig, konstaterar Ingela Jobe.

När hon i en annan studie analyserade 60 samordnade vårdplaner visade det sig att det även där fanns brister i dokumentationen.
– Kvaliteten var inte bra. Det saknades viktiga delar. Det verkar råda en förvirring om hur de olika delarna i planen ska dokumenteras och det verkar också vara svårt att skilja på mål, delmål och aktiviteter.
Undersökningen visade även att det var bara i en tredjedel av vårdplanerna som det gick att hitta spår av personcentrering.

Ansvarsfördelning ska framgå

Den samordnade vårdplanen är personens plan. Den ska innehålla mål som kan följas upp och det ska framgå vem som är ansvarig för vad. Personalen ska utgå från personen, det gäller att lyssna på vad hon eller han vill och behöver, menar Ingela Jobe.
– Sedan ska man diskutera tillsammans, hur kan vi hjälpas åt för att vi ska kunna uppnå den här personens mål? Det är viktigt att alla perspektiv kommer fram. Men så gick det inte till. Det fanns en maktojämlikhet mellan personen och de närstående gentemot personalen, men också mellan de olika yrkesgrupperna.

Ingela Jobe menar att en svårighet är att det inte finns någon etablerad definition av vad personcentrering är.
– Alla jag har intervjuat säger att de jobbar personcentrerat. Men de hade olika uppfattningar om vad det innebar och hur den samordnade vårdplaneringen skulle genomföras.

Det är en komplex process och för att den ska bli personcentrerad behövs ett annat fokus än det som visade sig i studierna, menar Ingela Jobe.
– Det etiska förhållningssättet, den äldre personens och närståendes perspektiv måste ges samma betydelse och vikt som det medicinska och det sociala perspektivet för att alla länkar i kedjan ska hålla samman, säger hon.

Vid frågor, kontakta:
Ingela Jobe, doktor i omvårdnad vid Luleå tekniska universitet, ingela.jobe@ltu.se, tel 0920-49 30 83, alt +221-776029531, +220-3305702.

Den bifogade bilden på Ingela Jobe (se längst ner) får användas fritt i redaktionella sammanhang.