Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Region Dalarna gör lex Maria-anmäla efter att en kvinna i 55-årsåldern fått sin diagnos försenad. Flera åtgärder har nu vidtagits för att undvika att liknande händelser upprepas.

En kvinna i 55-årsåldern opereras för livmodercancer och i samband med det genomförs både skiktröntgen samt magnetkameraundersökning.

Två månader efter operation får patienten ryggsmärtor. Hon har upprepade kontakter med vårdcentralen, diagnosen är oklar men hon får träningsråd och smärtstillande behandling.

Sju månader efter operation har patienten mycket besvärliga smärtor i höft, rygg, ljumske och ut i låret vid den planerade uppföljningen på kvinnokliniken. Undersökningen visar dock inte på några tecken av den tidigare livmodercancern.

Kvinnans problem med svår värk fortsätter. Hon har flera kontakter med akutmottagningen och även med vårdcentral, som i sin tur har kontakt med gynläkare. Hon utreds även för blodpropp som dock inte kan påvisas.

Cirka nio månader efter operation får kvinna en remiss till ortoped. Magnetkameraundersökning utförs igen och man upptäcker en metastas längs ett bäckenkärl. Eftergranskning visar att metastasen syntes redan vid röntgenundersökning som gjordes i samband med operationen för livmodercancer.

– Det inträffade är oerhört olyckligt. Patienten har haft besvärliga smärtor och kontaktat vården vid upprepade tillfällen innan rätt diagnos ställs, säger chefläkare Helena Hellström.

Flera bakomliggande orsaker har identifierats som sannolikt samspelat och därmed försenat diagnosen. Bland annat kommunikativa brister, dokumentation, brister i samarbete mellan enheter, behov av utbildning och förståelse för koppling av symtom och patienters sökmönster.

Flera åtgärder har nu vidtagits för att undvika att liknande händelser upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.