Patient fick outspädd triklorättiksyra på läppen

Vid lagning av en trasig tand råkade tandläkaren på en tandvårdsklinik i Västmanland komma åt tandköttet med borren. Tandköttet började blöda och tandläkaren bad tandsköterskan om blodstillande medel.

Tandsköterskan hällde upp 90-procentig triklorättiksyra i en liten kopp - men utan att späda medlet. Tandläkaren började badda tandköttet och en droppe triklorättiksyra hamnade på patientens läpp och fortsatte ner i gommen.
Patienten sa att det sved och när tandläkaren såg en etsskada på läppen insåg denne att något var fel. Patienten fick omedelbart skölja med rikligt med vatten och kliniken kontaktade 112 Giftcentralen.

Vid kontroll dagen efter berättade patienten att läppen kändes bättre men att gommen sved. Efter en dryg vecka var patienten symtomfri. Vid kontroll ytterligare en månad senare noterades en liten ärrfläck på läppen.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria av Landstinget Västmanland.

För ytterligare information kontakta:

Ann-Mari Fahlgren, anmälningsansvarig tandläkare
021-17 67 80

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.