Barns undersökning Lex Maria anmäls

En mätkapsel som var svår att placera och ett vävnadsprov som kan ha vållat hål på matstrupen och släppt in luft på fel ställe i lungan Lex Maria anmäls. Anmälan görs av Skånes universitetssjukhus i Malmö.

En knappt ettårig pojke besvärades av ständiga kräkningar. Han gick också ner i vikt.
Bland annat togs olika vävnadsprover i matstrupe och i mag/tarmsystem. Dessutom skulle pojken förses med en kapsel som mätte hans PH-värde.

Svårplacerad
Kapseln var svår att placera rätt i den lilla pojken. Tre försök fick göras för att få den rätt. Redan på kvällen efter detta ingrepp blev han dålig och las dagen därpå in på sjukhuset. Undersökningar visade att det kommit in luft i lungsäcken och uppstått ett hål i matstrupen.
Han behandlades och kunde efter en tid skrivas ut från sjukhuset.

Används inte
Kliniken har även haft tidigare problem med denna sorts kapslar. Därför har man ni tillfälligt stoppad användningen av dem i väntan på utredningen.
När det tas vävnadsprover på barn i strupen används ett specialinstrument anpassat för barn.
Händelsen anmäls som Lex Maria för hålet i strupen som kan ha orsakats av antingen vävnadsprovtagningen eller insättningen av kapseln.

Lex Maria
Medarbetarna på Skånes universitetssjukhus arbetar ständigt för att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten i sjukvården. Avvikelserapporter som kan leda till en Lex Maria-anmälan är ett av många sätt att stärka patientsäkerheten. Genom att ta lärdom om vad som hänt blir det möjligt att arbeta bättre och annorlunda.

Vid en Lex Maria-anmälan gör vår tillsynsmyndighet, Socialstyrelsen, en utredning av händelsen.

Kontaktperson
Chefläkare Eva Ranklev-Twetman
Tel 046 17 15 51

Önskas ett exemplar av den avidentifierade anmälan var god kontakta 040 33 33 01