Ambulans, diagnostik och hälsa, Region Halland anmäler en händelse enligt lex Maria

En patient fick en fördröjd diagnos av bröstcancer, vilket ledde till en mer omfattande behandling. Ambulans, diagnostik och hälsa inom Region Halland anmäler händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Patienten sökte vård efter att ha uppmärksammat en knöl i bröstet och remitterades till Röntgenkliniken. Vid undersökningen bedömdes förändringen som godartad och något vävnadsprov togs inte.

Sju månader senare, efter att knölen vuxit, sökte patienten vård igen. Vid ny undersökning med vävnadsprov konstaterades bröstcancer med spridning till lymfkörtlar i armhålan. Den försenade diagnosen medförde att behandlingen blev mer omfattande. Behandling med cellgifter behövde påbörjas skyndsamt och fertilitetsbevarande åtgärder kunde inte genomföras.

Händelseanalysen visar att det vävnadsprov som borde ha tagits vid den första undersökningen uteblev. Bidragande orsaker var bristande kännedom om rutiner, otydlig patientinformation samt en pressad arbetssituation.

– Händelseanalysen visar att bättre kännedom om rutiner och tydligare patientinformation sannolikt hade minskat risken för fördröjd diagnos, säger Maud Ankardal, chefläkare på Ambulans, diagnostik och hälsa, Region Halland.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att öka kännedomen om rutiner och förtydliga patientinformation. Arbetssituation under den aktuella perioden har hanterats inom arbetsmiljöarbetet.

Kontaktperson: Maud Ankardal, chefläkare på Ambulans, diagnostik och hälsa, Region Halland, telefon: 070-16 27 99

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se