Hallands sjukhus anmäler ärende enligt lex Maria

En patient avled oväntat av hjärtinfarkt på en vårdavdelning efter att ha kommit in till sjukhuset med smärtor i bröstet. Hallands sjukhus anmäler nu ett ärende till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Ärendet gäller en hjärt- och njursjuk patient som kom in till Hallands sjukhus Halmstad med bröstsmärtor. Smärtorna bedömdes hänga samman med problem med hjärtklaffarna.

Under vårdtiden drabbades patienten av sepsis (en allvarlig infektion i kroppen). Denna behandlades med antibiotika.

Patienten avled oväntat på vårdavdelningen under natten. Dödsorsaken visade sig vara en hjärtinfarkt. En händelseanalys visade att patienten, på grund av en kommunikationsmiss, inte hade fått regelbunden tillsyn.

— Det kan inte uteslutas att tätare tillsyn kunde ha möjliggjort tidigare upptäckt av att patienten visade tecken på försämring. Det kan inte heller uteslutas att hanteringen av infarter i blodkärlen hade samband med att patienten drabbades av sepsis. Händelsen anmäls därför enligt lex Maria, säger chefläkare Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se