Hallands sjukhus anmäler ärenden enligt lex Maria

Ett magsjukt barn fick en för koncentrerad koksaltlösning. Ett annat barn fick skador på urinröret efter insättning av en kateter. Hallands sjukhus anmäler nu dessa händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen handlar om ett litet barn som kom in akut till Halland sjukhus Halmstad med magsjuka och tecken på intorkning. Meningen var att sätta vätskedropp med fysiologisk koksaltlösning. Av misstag ordinerades och gavs i stället en mer koncentrerad saltlösning.

Detta ledde till för höga halter av natrium och kloridjoner i blodet och allvarliga symtom med bland annat kramper och medvetslöshet. Datortomografi och magnetröntgen visade blödningar under hjärnhinnorna och svullnad av vissa delar av hjärnan.

— Barnet transporterades senare till Sahlgrenska universitetssjukhuset för fortsatt vård. I förlängningen har barnet återställts. Flera förbättringsåtgärder har genomförts för att säkerställa säker ordination och administrering av läkemedel till barn som vårdas på sjukhus, säger Ola Blomqvist, chefläkare på Hallands sjukhus.

Den andra händelsen gäller ett litet barn som kom in till Hallands sjukhus Halmstad på grund av vattkoppor, inledningsvis med måttlig intorkning.

Barnet blev nästföljande dag försämrat med bland annat sänkt medvetande och generell svullnad. Barnet bedömdes ha sepsis, det vill säga en allvarlig bakteriell infektion, och antibiotika sattes in. Så småningom beslutades om flygtransport till Uppsala för barnintensivvård. Flera försök att sätta urinkateter gjordes i en stressad situation inför transporten. Slutligen utfördes detta av tillkallad urologbakjour.

— Man konstaterade att urinröret hade skadats, och barnet behövde därför följas upp flera månader efteråt. För att undvika liknande händelser har det beslutats om utbildningsinsatser samt översyn av rutiner som rör katetersättning på små barn, kommenterar Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se