Hallands sjukhus anmäler händelse enligt Lex Maria

En patient avled efter ett hjärtstillestånd. Det visade sig att patienten hade dubbelsidig lunginflammation, vilket inte hade uppmärksammats. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Händelsen gäller en patient med förträngning i matstrupen på grund av missbildning, kroniska smärtor kopplat till myelom (cancer i benmärgen) samt återkommande andningsbesvär. Patienten kom in till akuten efter att en matbit fastnat i matstrupen. Det beslutades att hen skulle läggas in på vårdavdelning och det planerades för operation nästa dag.

I samband med flytten till vårdavdelningen försämrades patientens andning hastigt och ledde till hjärtstillestånd. Trots att livräddande insatser snabbt sattes in gick patientens liv inte att rädda. I efterhand kom det fram att patienten hade drabbats av en dubbelsidig lunginflammation, något som inte hade uppmärksammats.

– Ärendet anmäls enligt lex Maria då vår händelseanalysen visat brister i övervakning och handläggning, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktperson:
Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se