Hallands sjukhus anmäler händelse enligt Lex Maria

En patient med biologisk hjärtklaffsprotes avled efter att hen försämrats så mycket att operation inte längre var möjlig. Detta hade eventuellt kunnat undvikas genom en tidigare förnyad bedömning av hjärtläkare. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Patienten kom till Hallands sjukhus Halmstad med hjärtsvikt och lunginflammation. Patienten hade biologisk hjärtklaff, och ultraljud visade att denna hade försämrats. Det planerades då för ny bedömning av hjärtläkare.

Efter flera vårdtillfällen och en försenad bedömning av hjärtläkare flyttades patienten till Lund för eventuell operation, men avled kort därefter.

– Förseningen bedöms ha bidragit till att patienten hunnit försämras så att operation inte längre var möjlig, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Förbättringsåtgärder till följd av händelsen inkluderar utbildning och översyn av rutiner.

Kontaktperson:
Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se