Hallands sjukhus anmäler händelse enligt lex Maria

Ett litet barn fick andningsuppehåll till följd av en för hög dos smärtstillande läkemedel. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Barnet kom till akutmottagningen Hallands sjukhus Halmstad med misstänkt inklämt ljumskbråck. Det planerades för ett försök till reponering (att man försiktigt trycker tillbaka den utbuktande bukhinnan och dess innehåll in i bukhålan igen). Inför detta fick barnet en för hög dos av smärtstillande läkemedel. Detta medförde att barnet drabbades av andningsuppehåll. Med hjälp av motgift lyckades man häva andningsuppehållet, och några kvarstående komplikationer hos barnet har inte konstaterats.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risken för allvarlig vårdskada.

– Region Halland har numera ett nytt journalsystem med ett integrerat beslutsstöd för läkemedelsdosering till barn, ePed, vilket betydligt minskar risken för liknande händelser. Översyn av rutiner och utbildningsinsatser planeras också, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se