Hallands sjukhus anmäler händelse enligt lex Maria

Efter en blindtarmsoperation hittades endometrios* i vävnaden som opererats bort, men patienten informerades inte om fyndet. Fyra år senare upptäcktes endometrios på tunntarmen i samband med en operation för tarmvred, som kunde ha förhindrats med tidigare behandling. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En kvinna opererades för blindtarmsinflammation vid Hallands sjukhus Varberg. När den bortopererade vävnaden sedan undersöktes hittade man spår av endometrios. Trots detta gjordes inget, och patienten fick ingen information om fyndet.

Fyra år senare opererades kvinnan vid Hallands sjukhus Halmstad på grund av tarmvred, som visade sig bero på endometrios på tunntarmen.

Enligt utredningen hade läkemedelsbehandling kunnat sättas in tidigare om man hade känt till det tidigare endometriosfyndet.

– Det i sin tur hade kunnat bromsa sjukdomsutvecklingen och vid behov av operation kunde ett mindre omfattande ingrepp ha varit tillräckligt, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

*Endometrios definieras som växt av endometrieliknande vävnad (celler som liknar dem i livmoderslemhinnan) utanför livmoderhålan.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se