Hallands sjukhus anmäler händelse enligt lex Maria

Tillståndet försämrades ytterligare hos en patient med dåligt allmäntillstånd. Då detta inte uppmärksammades i tid kan patienten ha gått miste om symtomlindrande behandling. Hallands sjukhus anmäler nu händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Händelsen gäller en multisjuk patient som vårdades inneliggande på Hallands sjukhus Halmstad på grund av nedsatt allmäntillstånd och bukbesvär. Patienten flyttades till annan klinik då man konstaterat inflammation i bukspottskörteln.

Patienten hade problem med andningen och fick syrgas men hade ändå svårt att syresätta sig och visade också tecken på att en ny infektion var på väg att utvecklas.

Trots behandling mot bland annat lunginflammation och mot misstänkt hjärtsvikt försämrades patienten ytterligare och överfördes till intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård. Därefter konstaterades utbredda lungembolier (blodproppar i lungorna) och trots behandling avled patienten några dagar senare.

Enligt sjukhusets händelseanalys uppmärksammades inte patientens försämring i tid, vilket orsakade en fördröjning i utrednings- och behandlingsprocessen.

— Med tanke på patientens dåliga allmäntillstånd bedöms det osannolikt att utgången hade kunnat ändras, men symtomlindrande behandling hade kunnat sättas in tidigare, säger Ola Blomqvist, chefläkare på Hallands sjukhus.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren

- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada

- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se