Hallands sjukhus anmäler händelse enligt lex Maria

En utebliven remiss ledde till att utredningen av en misstänkt lungförändring försenades med drygt tre månader. Hallands sjukhus anmäler nu händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

Vid en röntgenundersökning av stora kroppspulsådern upptäcktes en misstänkt elakartad förändring i lungan hos en äldre patient. Enligt gällande rutiner ska en sådan misstanke leda till att patienten remitteras till ett så kallat standardiserat vårdförlopp, så att förändringen snabbt kan utredas. Någon remiss skrevs dock inte. Dessutom ska det brev som skulle informera patienten om fyndet inte ha kommit fram.

Konsekvensen blev att utredningen försenades med drygt tre månader. När utredningen senare genomfördes visade det sig att patienten hade spridd lungcancer. Patienten avled efter en kort tid.

– Den händelseanalys som har gjorts visar att en tidigare diagnos eventuellt hade kunnat påverka sjukdomsförloppet, säger Ola Blomqvist, chefläkare vid Hallands sjukhus.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren

- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada

- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se