Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

En patient med cancer i bukhålan avled efter ett hjärtstillestånd som troligen hade kunnat undvikas. En annan patient avled hastigt till följd av spridd cancer som eventuellt hade kunnat upptäckas tidigare. Nu anmäler Hallands sjukhus händelserna till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen gäller en patient som kom till Hallands sjukhus Halmstad efter att ha varit inlagd på ett annat sjukhus utanför regionen, där hen hade fått behandling mot spridd cancer i bukhålan. Patienten försämrades relativt hastigt efter ankomst, med förmaksflimmer som åtgärdades.

Patienten drabbades därefter av aspiration (när magsäcksinnehåll kommer ned i luftvägarna istället för matstrupen), till följd av dålig tömning av magsäcken, som inte uppmärksammades i tid. Detta ledde till hjärtstillestånd och patienten avled efterföljande natt.

– Handläggningen försvårades av att aktuell information om patienten var bristfällig, inte tillgänglig eller felaktig, och flera olika orsaker till detta finns belysta i vår händelseanalys. Händelsen bedöms därmed ha varit undvikbar, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kom tillbaka med spridd cancer

Den andra händelsen gäller en multisjuk patient som vårdades på Hallands sjukhus Halmstad på grund av tarmvred. I samband med en röntgenundersökning noterades som bifynd en misstänkt elakartad förändring i bukspottskörteln. Avsikten var att utreda detta vidare, men ingen remiss för kompletterande undersökningar skickades i samband med vårdtiden.

Två år senare kom patienten tillbaka i allvarligt skick på grund av spridd cancersjukdom och avled dagen därpå. Cancern hade sannolikt sitt ursprung i bukspottskörteln.

– Det är oklart om patienten hade kunnat bli aktuell för botande behandling vid tidigare upptäckt men det kan heller inte uteslutas, och palliativ behandling hade åtminstone kunnat erbjudas, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se