Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Båda händelserna gäller fall där behandling mot sepsis* fördröjts.

Den första händelsen gäller en äldre patient med astma som tidigare haft svåra lunginfektioner. Sex dagar efter att ha insjuknat i en övre luftvägsinfektion kom patienten in med ambulans till akutmottagningen på Hallands sjukhus Varberg på grund av försämring.

De första proverna och läkarnas bedömning tydde på att patienten hade en virusinfektion. Efter en tid blev patienten sämre på ett sätt som pekade på en bakteriell infektion och sepsis. Det dröjde dock ungefär sex timmar innan patienten fick antibiotika. Man satte även in intensivvård men patientens liv gick inte att rädda.

– Det är oklart om en tidigare insatt behandling på sjukhuset hade kunnat ändra utgången, men det så kallade sepsisprotokollet har inte följts, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Försämring uppmärksammades efter fyra timmar

Den andra händelsen gäller en äldre patient som kom in med ambulans till akutmottagningen på Hallands sjukhus Varberg på grund av smärtor och ökande andfåddhet fyra dagar efter att ha ramlat. Patienten hade även kvarstående symtom på urinvägsinfektion trots att hen nyligen genomgått en antibiotikakur.

Röntgen visade att patienten hade kotkompressioner (ihoppressade ryggkotor) och några brutna revben.

Under väntan på flytt till vårdavdelning försämrades patienten påtagligt. Hen bedömdes ha sepsis och man inledde intensivvård och satte in antibiotika, men patienten avled nästa dygn. Enligt sjukhusets utredning tog det ungefär fyra timmar innan patientens försämring ledde till åtgärder.

– Det är inte säkert att en tidigare insatt behandling hade kunnat ändra utgången, men det kan inte uteslutas att fördröjningen påverkat händelseförloppet , säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

* Sepsis kallas ibland för blodförgiftning. Den korrekta förklaringen är dock att sepsis orsakas av immunförsvarets reaktion på en infektion, vare sig bakterierna finns i blodet eller inte.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se