Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

En patient fick förlängd vårdtid till följd av en infektion som berodde på bristande hantering av en infart i ett blodkärl (PVK). En annan patient fick en blödning under skallbenet efter ett fall, som eventuellt hade kunnat undvikas om patienten fått en pacemaker. Nu anmäler Hallands sjukhus händelserna till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen gäller en patient som hade vårdats i fyra dygn på Hallands sjukhus Varberg på grund av hjärtsvikt. Efter att patienten blivit utskriven kom hen tillbaka samma dygn, med en pågående infektion. Man konstaterade bakterier i blodet, som medfört en misstänkt infektion vid hjärtklaffsprotesen.

Enligt utredningen misstänks infektionen ha berott på bristande hantering av en infart i ett blodkärl (PVK*). Infektionen medförde förlängd vårdtid och flera antibiotikakurer.

– Ett sjukhusövergripande förbättringsarbete kring hantering och dokumentation av PVK:er har initierats, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Pacemaker sattes inte in

Den andra händelsen gäller en patient som kom till akutmottagningen Hallands sjukhus Halmstad med flera skador efter att ha fallit. EKG visade allvarlig störning av hjärtrytmen som kan medföra yrselattacker och fall, och kan behandlas med pacemaker. Tillståndet uppmärksammades dock inte under vårdtiden.

Ungefär två månader senare kom patienten tillbaka till sjukhuset med en blödning mellan hjärnan och skallbenet samt neurologiska bortfall efter att återigen ha fallit.

Enligt chefläkare Ola Blomqvist hade detta sannolikt kunnat undvikas om patienten fått en pacemaker vid det tidigare vårdtillfället.

*En tunn, flexibel plastkateter som förs in i en ytlig ven.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se