Hallands sjukhus anmäler händelser enligt lex Maria

En vriden testikel misstogs hos en patient för ett ljumskbråck. En annan patient fick felaktigt recept på ett starkt smärtstillande medel som hen redan hade. Hallands sjukhus anmäler två händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Den första händelsen gäller en patient som blev hänvisad till Hallands sjukhus Halmstad med ett misstänkt ljumskbråck. En ultraljudsundersökning gjordes nästa dag och den visade att ena testikeln satt högt upp och hade vridit sig (så kallad testistorsion) så att cirkulationen till den hade upphört och den gick inte att rädda. Testistorsion bör alltid uteslutas vid misstänkt ljumskbråck.

— Händelsen anmäls eftersom den vridna testikeln inte uppmärksammades tillräckligt snabbt. Eftersom patienten kom in mer än ett dygn efter det att smärtan hade börjat är det dock inte säkert att utfallet hade blivit annorlunda trots snabbare handläggning, säger Ola Blomqvist, chefläkare på Hallands sjukhus.

Den andra händelsen gäller en patient som sökte akut till Hallands sjukhus Halmstad för en fraktur på nyckelbenet och fick recept på det smärtstillande läkemedlet Oxycontin, som är ett starkt opiod-preparat. Man uppmärksammade dock inte att patienten redan var ordinerad samma läkemedel via recept från smärtmottagning på annan ort samt via så kallad öppenvårdsdos från sin vårdcentral. Patienten återkom medvetslös nästa kväll på grund av oavsiktlig överdos, men blev återställd efter intensivvård.

— Information om vilka läkemedel en patient har finns i olika system och det behövs en bättre integration med journalsystemet. Utvecklingsarbete pågår nationellt. Det görs också utbildningsinsatser kring de här systemen, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se