Hallands sjukhus anmäler händelser enligt lex Maria

En äldre patient med konstaterad cancer fick en fördröjd uppföljning och behandling. En annan äldre patient som kom in akut med bland annat förvirring och urinvägsinfektion drabbades under tiden på sjukhuset av flera felhändelser. Halland sjukhus anmäler nu dessa händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen rör en äldre patient som fått diagnosen prostatacancer på Hallands sjukhus Varberg. Man kom överens om att följa sjukdomen med regelbunden provtagning och att, på grund av kärlsjukdom och ålder, inte inleda aktiv utredning och behandling.

När patientens PSA-värden senare hade förhöjts fördröjdes den planerade tätare uppföljningen. Patienten sökte under tiden upprepade gånger sjukvård för smärtor, som senare visade sig vara utbredda skelettmetastaser av spridd cancer. Utredning av händelsen visade att det saknades dokumentation över patientens delaktighet i beslutet att inte följa och behandla patienten aktivt. 

– Hormonbehandling kan bromsa sjukdomsförloppet men utgöra en risk vid hjärt-kärlsjukdom, och det är inte säkert att det varit till nytta för patienten. Men tidigare insatta palliativa åtgärder hade kunnat erbjudas, säger Ola Blomqvist, chefläkare på Hallands sjukhus.

Den andra händelsen gäller en äldre patient som kom in akut och inledningsvis vårdades på Hallands sjukhus Varberg med förvirringstillstånd, urinvägsinfektion och allvarliga förstoppningsproblem.

Trots att fallriskbedömning gjorts och riskreducerande åtgärder satts in ramlade patienten på avdelningen. Man noterade en höftfraktur och patienten överfördes till en annan klinik för operation. Det dröjde dock två dagar innan det upptäcktes att patienten också ådragit sig en axelfraktur. Patienten fick därefter inte adekvat laxerande behandling för sitt fekalom, som är en förhårdnad i tarmen bestående av avföring som kan uppstå vid långvarig förstoppning. Patienten behövde senare opereras akut på grund av brusten tarm.

– Under vårdtiden uppstod även ett trycksår, trots upprepade riskbedömningar och insatta förebyggande åtgärder. Sammanfattningsvis blev detta ett olyckligt vårdförlopp, och enligt sjukhusets händelseanalys identifierades ett flertal felhändelser, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se