Hallands sjukhus anmäler händelser enligt lex Maria

En patient fick vänta på att få en pacemaker inopererad och för en annan patient dröjde behandling mot blodproppar i lungorna. Hallands sjukhus anmäler dessa händelse till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Den första händelsen rör en patient som kom till Hallands sjukhus Halmstad med en allvarlig rytmrubbning i hjärtat och bedömdes vara i behov av pacemaker. Patienten behandlades med kontinuerligt läkemedelsdropp (isoprenalin) för att reglera hjärtrytmen under väntetiden.

Pacemakerinläggning dröjde dock sammanlagt en vecka på grund av begränsad tillgång till resurser för undersökning av hjärtat samt för pacemakerimplantation, vilket också medförde upprepade transporter mellan sjukhusen i Halmstad och Varberg.

På operationsdagen drabbades patienten av plötslig allvarlig hjärtrytmrubbning och kort därefter av hjärtstillestånd, vilket krävde hjärtlungräddning. Patienten återhämtade sig men drabbades av kvarstående neurologiska skador.

— Enligt sjukhusets utredning hade tidigare operation kunnat förebygga komplikationerna, och vi har identifierat behov av en övergripande vårdprocess som kan ge en mer sammanhållen vård för dessa patienter, säger Ola Blomqvist, chefläkare på Hallands sjukhus.

Den andra händelsen rör en patient som kom in till akutmottagningen på Hallands sjukhus Varberg med andfåddhet och tryck över bröstet vid ansträngning. Detta tolkades som hjärtinfarkt utan typiska EKG-förändringar och behandling påbörjades.

Patienten fick dock hjärtstopp på vårdavdelningen, och datortomografiundersökning visade utbredd lungemboli (blodproppar i lungorna).

Trots propplösande behandling avled patienten innan en planerad transport till Sahlgrenska universitetssjukhuset hann genomföras.

— Enligt sjukhusets händelseanalys fanns anledning att utreda lungemboli som alternativ diagnos på ett tidigare stadium, men det är oklart om en tidigare handläggning hade påverkat utfallet, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se