Hallands sjukhus och Närsjukvården anmäler händelse enligt lex Maria

En äldre patient avled efter en stroke, vilket eventuellt hade kunnat undvikas om patienten inte haft ett så långt uppehåll med att ta ett proppförebyggande läkemedel. Nu anmäler Hallands sjukhus tillsammans med Närsjukvården händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Patienten kom till Hallands sjukhus för fortsatt vård av en infektion, efter att inledningsvis ha vårdats på ett annat sjukhus i en närliggande region.

Patienten åt proppförebyggande medicin (så kallad antikoagulantia) på grund av förmaksflimmer. I samband med inläggningen pausades behandlingen för att minska blödningsrisken då patienten hade en ökad risk för att ramla. Medicinen sattes in senare på vårdcentralen igen.

Under tiden drabbades patienten av en stroke, och avled så småningom. Det sammanlagda uppehållet med den proppförebyggande medicinen blev 18 dagar. Därför kan det inte uteslutas att uppehållet resulterat i en proppbildning som orsakat denna stroke.

– Enligt sjukhusets utredning bidrog bristande rutiner och kommunikation till att uppehållet blev längre än nödvändigt, och ökad fallrisk anses normalt inte utgöra ett hinder för antikoagulantia, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se