Närsjukvården Halland anmäler händelser enligt lex Maria

Det första ärendet gäller en man som sökte vårdcentralen för läkemedelsjustering. Prover visade lågt blodvärde och patienten fick järntabletter. Enligt rutin borde patienten omhändertagits enligt standardiserat vårdförlopp för misstänkt tarmcancer vilket inte skedde. Då läkaren gick på semester strax efter besöket uppmärksammade ersättaren misstaget och skickade remiss till sjukhuset. Dessvärre visade det sig vara en tumör patienten drabbats av, men tack vare snabb åtgärd av läkarens ersättare undveks fördröjning i ärendet.

− Händelsen anmäls då det inte går att utläsa i journalen varför avsteg från rutin gjorts. Vi skickar utredningen till IVO för att få deras syn på händelsen och för att se om det finns otydligheter i rutinerna, säger Magnus Garell, chefläkare Närsjukvården Halland.

Det andra ärendet gäller en kvinna som sökte vårdcentral för smärta över njuren. Hon hade tidigare haft njurstensanfall, vilket man även tänkte denna gång, och hon fick smärtstillande behandling. Prover som togs visade allvarlig njurpåverkan vilket borde föranlett akut handläggning. Patienten kom inte till skada då hon själv blev orolig över det avvikande provet och kontaktade vårdcentralen igen. En kollega till läkaren reagerade och patienten kom därefter snabbt under adekvat behandling.

− Stor njurpåverkan kan bero på en njursten som fastnat, och då kan en akut operation behövas. Njurbedömningar kan vara svåra då vi bara har patientens upplevelse samt prover att gå på. Vi anmäler händelsen för att få IVO:s bedömning om vidtagna åtgärder efter utredningen är tillräckliga för att en liknande händelse inte ska hända igen, säger Magnus Garell, chefläkare Närsjukvården Halland.

Med hänsyn till patientsekretessen kommenteras inte uppgifter om patienterna ytterligare.

För mer information, kontakta:
Magnus Garell, chefläkare Närsjukvården Halland
telefon: 0766-98 60 79.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se