Två anmälningar enligt lex Maria

En patient hade ett aneurysm inne i huvudet som inte upptäcktes och en annan patient fick en fördröjd behandling av en allvarlig infektion. Dessa två händelser anmäls nu till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen gäller en patient som kom in till akutmottagningen på Hallands sjukhus Halmstad med smärta i tinningen och bakom ögonen och med ett förhöjt blodtryck. Enligt den inledande bedömningen ansågs allvarliga orsaker osannolika och blodtryckssänkande behandling ordinerades. Fyra dagar senare återkom patienten med förvärrad smärta. Då konstaterades en stor utvidgning av blodkärl i hjärnan (intrakraniellt aneurysm) och en blödning. Neurokirurgisk behandling genomfördes på annat sjukhus, men patienten fick kvarstående neurologiska besvär.

— Det var känt att patienten hade behandlats för ett aneurysm på samma ställe för flera år sedan. Med tanke på detta borde en utvidgad utredning ha övervägts redan vid första besöket, säger Ola Blomqvist, chefläkare på Hallands sjukhus som anmäler händelsen enligt lex Maria.

Den andra anmälan gäller en händelse där ambulans larmades till en patient i hemmet efter flera dagars feber och gradvis försämrat allmäntillstånd.

Patienten bedömdes inte vara i behov av akut sjukhusvård och fick tid på primärvårdens kvälls- och helgmottagning någon timme senare. Efter förnyad bedömning transporterades patienten till akutmottagningen vid Hallands sjukhus Varberg där en allvarlig systemisk infektion (sepsis) konstaterades, varpå behandling inleddes.

Patienten utvecklade, efter några dagars vård på IVA, strokeliknande symtom till följd av små blodproppar (septiska embolier) från en infektion i hjärtat och avled senare i efterförloppet på grund av blödningskomplikationer kopplade till embolierna.

Utredningen visade att insättning av sepsisbehandling fördröjdes samt att ambulanssjukvårdens bedömningskriterier behöver ses över.

— Även om tidigare insatt behandling sannolikt inte skulle ha ändrat utfallet i detta enskilda fall bedömdes fördröjningen ha inneburit risk för en allvarlig vårdskada. Ambulans Diagnostik och Hälsa och Hallands sjukhus anmäler därför ärendet enligt lex Maria, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se