​Skånes universitetssjukhus anmäler fem fall av brister kopplat till fosterövervakning

Skånes universitetssjukhus anmäler fem fall enligt lex Maria som bedöms ha koppling till brister vid fosterövervakning under graviditet eller förlossning. Händelserna rör graviditeter med komplikationer och i tre av fallen gick barnens liv inte att rädda.

Händelserna ägde rum under perioden september 2019 - februari 2020 och anmäls nu till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
– Det som hänt är väldigt tragiskt och jag känner starkt med föräldrarna. Vi tittar närmare på alla händelser där det inträffar oväntade komplikationer och anmäler dem i vårt avvikelsesystem. Därefter utreds varje fall noga och ur det arbetet tar vi med oss vad vi behöver förbättra och vad vi kan lära oss, säger Pia Teleman, verksamhetschef för kvinnosjukvården på Skånes universitetssjukhus.

I det interna utredningsarbetet har verksamheten inte kunnat se några gemensamma faktorer som tyder på systemfel när det kommer till exempelvis bemanning eller arbetsbelastning.

Tre fall där barnet inte överlevde
Den första händelsen rör en kvinna, gravid i vecka 29, som sökte akut till förlossningsavdelningen på Sus i Lund på grund av minskade fosterrörelser och sammandragningar. Vid en undersökning fann man avvikande CTG-mönster och svaga fosterrörelser, varpå man beslöt om ny kontroll två dagar senare. Vid den nya kontrollen hade barnet avlidit.

Den andra händelsen rör en kvinna som kom in till förlossningsavdelningen på Sus i Malmö på grund av buksmärtor och sammandragningar. Kvinnan var gravid i vecka 30 och hade avvikande CTG. I verksamheten bedömde man att en längre CTG-registrering behövdes för att kunna ta beslut om åtgärd. Vid ett tillfälle kopplades CTG bort och när det en stund senare kopplades på avvek CTG-kurvan allt mer. Läkare tillkallades och akut kejsarsnitt genomfördes, men barnets liv kunde inte räddas.

Den tredje händelsen rör en kvinna som vid upprepade tillfällen besökte Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av minskade fosterrörelser. Avvikande CTG-mönster noterades men hanterades inte korrekt. När kvinnan förlöstes med akut kejsarsnitt i graviditetsvecka 37 hade barnet svåra hjärnskador och avled några dagar senare.

Det går inte att utesluta att utgången i de tre fallen hade kunnat undvikas om de hanterats på ett annat sätt

De två andra händelserna, varav en skedde på Sus i Lund och en i Malmö, anmäls eftersom de hade kunnat leda till allvarlig vårdskada. Även där bedöms det finnas koppling till hur man agerat utifrån avvikande CTG-kurvor.

Pågående insatser
Att tolka övervakningskurvor är en kritisk faktor inom förlossningsvården och ett område som man i hela världen jobbar med att utveckla och förbättra.
– På Sus har vi ett pågående forskningsprojekt där målet är att ytterligare förbättra de tolkningsmallar som används vid fosterövervakning, säger Andreas Herbst, överläkare inom kvinnosjukvården.

– Vi har även regelbundna utbildningsinsatser och certifieringar för läkare och barnmorskor, ett arbete som vi nu intensifierar ytterligare. Och för att säkerställa att rutiner för tolkning och signering av fosterövervakningskurvor följs har vi infört stickkontroller, säger Andreas Herbst.

Händelser som leder till att barn avlider i samband med graviditet och förlossning är ovanliga. Trots händelserna som nu anmäls ligger Sus något lägre eller i nivå med övriga sjukhus i landet när det gäller andelen barn som drabbats av komplikationer under nyföddhetsperioden eller avlidit vid förlossning.
– Ambitionen är naturligtvis att de insatser vi nu gör med koppling till fosterövervakning ska leda till att vi kan förhindra fler allvarliga händelser framöver, säger Andreas Herbst.

För mer information, kontakta:
Pia Teleman, verksamhetschef, Andreas Herbst, överläkare, via tel. 046-17 23 44.
Daina Selga, chefläkare, tel. 040-33 30 84.