Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Händelsen handlar om en patient som efter utskrivning från sjukhuset var ordinerad en för hög dos av den verksamma substansen paracetamol. Den ordinerade dosen per dygn översteg maxdosen av paracetamol med 2 gram per dygn.

Patienten har hög ålder, flera sjukdomar och låg kroppsvikt, vilket kan innebära extra känslighet för förhöjda doser av paracetamol. Den för höga doseringen kunde ha lett till bland annat behandlingskrävande intoxikation och leversvikt.

Bidragande faktorer till händelsen var att det fanns tre olika ordinationshandlingar för patientens läkemedelsbehandling efter utskrivning från sjukhuset. På grund av hög arbetsbelastning uppmärksammade inte sjuksköterskan att patienten var ordinerad både tablett Citodon och tablett Alvedon, båda läkemedelspreparaten innehåller paracetamol

Verksamheten ser allvarligt på det inträffade och har vidtagit åtgärder för att förhindra händelser av detta slag. Bland annat ökades bemanningen av sjuksköterska under en vecka och ansvarig sjuksköterska har fått avsatt tid för administrativt arbete för att hinna ikapp.

En avvikelse har upprättats avseende läkemedelsordination som innebar för hög dos av paracetamol. Avvikelsen har rapporterats till berörd avdelning på sjukhuset.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: camilla.kindahl@svalov.se

Under vecka 30-32 kontaktas
Marléne Andersson, t.f. socialchef
Tel: 0418 – 47 53 15
E-post: marlene.andersson@svalov.se

Fakta lex Maria:
Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.