Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Händelsen rör en patient inskriven i kommunal hälso- och sjukvård som fick besvär med täta trängningar och svårigheter att urinera. Eftersom detta var ett nytt problem utan tidigare liknande besvär gavs inledningsvis råd om att dricka rikligt och att hålla patienten under uppsikt.

Senare samma kväll tilltog besvären och patienten fick ont i magen. Kontakt togs då med sjuksköterska och ambulans. Det visade sig att urinblåsan var kraftigt utspänd och behövde tömmas. Tömningen gav omedelbar lindring.

Följande morgon uppstod åter svårigheter att urinera innan ny tömning och insättning av kateter genomfördes. Händelsen har inneburit risk för allvarlig vårdskada eftersom åtgärden fördröjdes, även om ingen konstaterad vårdskada inträffat.

Vårdgivarens utredning
Utredningen visar att gällande rutiner för bedömning och uppföljning vid svårigheter att urinera inte följdes fullt ut. Sjuksköterska avstod från att göra egen bedömning på plats i ett tidigt skede, och uppföljning efter första tömningen skedde inte enligt rutin.

Kommunikationen mellan personal fungerade i huvudsak, men det saknades en tydlig plan för uppföljning efter att urinblåsan tömts.

Vårdgivarens åtgärder
För att förebygga liknande händelser har kommunen beslutat om följande åtgärder:

• Individuella reflektions- och chefsamtal med berörda sjuksköterskor för att stärka medvetenhet om ansvar, prioritering och rutinföljsamhet.

• Informationsinsats till all legitimerad personal för att förtydliga rutiner och ansvarsfördelning vid akuta symtom.

• Fortsatt uppföljning inom verksamheten av hur rutiner efterlevs, särskilt vid skiftbyten.

Berörd personal har tagit del av utredningen i lärande syfte. Patienten har informerats om händelsen och om att kommunen gör en anmälan till IVO enligt Lex Maria.

Vid frågor, vänligen kontakta:

Hanna Bergstedt
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: hanna.bergstedt@svalov.se

Fakta: Lex Maria
Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).

Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.