Socialnämnden anmäler enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg

Anmälan gäller en händelse som rör en äldre patient som avled i sitt hem på ett särskilt boende i februari 2025. Händelsen har tidigare anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria, och kompletteras nu med en anmälan enligt Lex Sarah.

Patienten hade milda förkylningssymtom och vitalparametrar kontrollerades kvällen innan, vilka i huvudsak var normala med undantag för något förhöjd andningsfrekvens. Sjuksköterska bedömde att inga ytterligare åtgärder krävdes under förutsättning att tillståndet inte försämrades.

Under natten uttryckte personal viss oro för patienten, men kontakt med sjuksköterska togs inte. Patienten tillsågs flera gånger under natten utan tecken på försämring. På morgonen konstaterades dödsfall efter att återupplivningsförsök påbörjats utan resultat.

Verksamhetens utredning
Utredningen visar att det fanns brister i kommunikationen mellan personal, i tolkningen av rutiner samt i dokumentationen. Dessa faktorer har samverkat och kan ha påverkat möjligheterna till en mer förberedande eller lindrande vårdinsats.

Det kan inte fastslås att dödsfallet hade kunnat förhindras, men det kan inte heller uteslutas att lindrande eller mer förberedande insatser hade kunnat vidtas om kontakt med sjuksköterska tagits.

För att minska risken för liknande händelser har kommunen initierat åtgärder på systemnivå med fokus på förbättrad kommunikation, tydligare rutiner och kompetensutveckling.

– Det är vår skyldighet att anmäla och synliggöra brister i våra verksamheter, men också att lära oss av dem. Den här händelsen visar att vi måste fortsätta stärka kommunikation och rutiner inom äldreomsorgen, säger Aase Jönsson, (KD) ordförande i socialnämnden.

– Vi arbetar nu med flera förbättringsåtgärder för att minska risken för att liknande situationer uppstår. Det handlar både om rutiner, kompetens och dokumentation, säger Marléne Andersson, socialchef i Svalövs kommun.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Marléne Andersson
Socialchef
Tel: 0418-47 53 15
E-post: marlene.andersson@svalov.se

Aase Jönsson
Socialnämndens ordförande
Tel: 0418-47 50 00
E-post: aase.jonsson@svalov.se

Fakta: Lex Sarah
Lex Sarah är ett samlingsnamn för bestämmelser om skyldigheten för personal i socialtjänsten att rapportera, utreda och åtgärda missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden i verksamheten.

Bestämmelserna finns i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Om ett missförhållande varit allvarligt eller om det funnits en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande inom verksamheter som bedriver socialtjänst ska detta anmälas till IVO.