Felaktigt läkemedel via smärtpump

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en manlig patient i 60-årsåldern fick ett felaktigt läkemedel via smärtpump. På grund av en förväxling av läkemedelskassetter fick mannen ett lokalbedövningsmedel i stället för morfin.

Händelsen inträffade i oktober på Akademiska sjukhuset. En manlig patien, som opererats för akut bukspottkörtelinflammation, vårdades på en kirurgisk avdelning. Han behandlades med en självstyrd smärtpump, PCA, där doser administreras maximalt fyra gånger i timmen. På grund av en förväxling av läkemedelskassetter fick mannen lokalbedövningsmedlet Marcain-Sufenta i stället för morfin. Bedövningsmedlet var dessutom avsett att ges epiduralt i ryggen, inte för intravenös behandling.

- Eftersom mannen inte fick läkemedlet via dropp (det fanns en spärr) utsattes han inte för någon större risk av just detta läkemedel. Men händelsen har Lex Maria-anmälts eftersom utgången kunde ha blivit annorlunda, förväxlingen skulle ha kunnat medföra allvarlig skada, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Den interna utredningen visar att personal i tjänst under för- och eftermiddagen inte uppmärksammade att fel läkemedel satts in efter att kassetterna förväxlats. Patienten var opåverkad men hade mer ont under dagen.

För att undvika att förväxling i framtiden har den berörda kirurgkliniken ändrat rutiner vid ryggbedövning som ges i smärtlindande syfte efter operation (EDA). Man använder numera infusionspåsar istället för kassetter.

Vidare har ett nytt PM tagits fram för rutiner kring läkemedel som ges epiduralt efter operation. Även personal på andra vårdavdelningar inom sektionen för kolorekralkirurgi har informerats om det inträffade.

Mer information:

Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78

Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21