Lex Maria-anmälan: Operation av fel ryggkota

Akademiska sjukhuset lex Mariaanmäler en händelse där misstag gjordes vid röntgengenomlysning och fel ryggkota opererades. Patienten fick därefter genomgå ytterligare två operationer.

Händelsen gäller en patient som opererades för nervförträngning i ryggen. För att säkerställa mellan vilka kotor ingreppet ska ske görs regelmässigt en röntgengenomlysning under själva operationen, där bilden jämförs med bilder från den utredning som gjorts före ingreppet. I detta fall skedde ett misstag vid bedömningen, vilket ledde till att ingreppet gjordes mellan tredje och fjärde ländkotan istället för den avsedda nivån mellan fjärde och femte ländkotan.

– Misstaget upptäcktes vid en uppföljande röntgenkontroll och en ny operation utfördes på rätt nivå. På grund av efterföljande blödning fick man göra ännu en operation och patienten besväras av en svaghet i ena foten efter ingreppen, säger chefsläkare Bengt Sandén.

För att undvika liknande misstag i framtiden har metoden för att identifiera och markera operationsnivå ändrats.

Mer information:
Bengt Sandén, chefsläkare, 070-650 15 22
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21